Introducción

No es novedad que el shock séptico (SS) representa una condición altamente letal y una de las causas más frecuentes de muerte en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A pesar de los avances en el cuidado crítico, si la sepsis evoluciona a shock séptico refractario, la mortalidad puede ser igual o superior al 90 %. La causa principal de la muerte es el síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDOM).

Hasta la fecha, no existen terapias aprobadas que modulen eficazmente la respuesta inmune excesiva o limiten la hiperinflamación. Cuando la terapia médica estándar falla, pueden considerarse terapias adyuvantes destinadas a modular la respuesta del huésped. En este contexto, las terapias sanguíneas extracorpóreas (como el CytoSorb^®) buscan controlar la respuesta inflamatoria mediante la eliminación no selectiva y de amplio espectro de mediadores inflamatorios. 

El CytoSorb^® es un filtro basado en perlas de polímero poroso biocompatible, diseñado para capturar y adsorber sustancias hidrofóbicas con un tamaño molecular de hasta aproximadamente 60 kDa, rango en el que se encuentran la mayoría de las citoquinas (como IL−1β, IL−6, IL−8, y TNF−α). La evidencia sobre el uso de CytoSorb^® en relación con el control del foco infeccioso no es clara, utilizándose como terapia adyuvante cuando la terapia médica estándar falla en pacientes con SS refractario.

A continuación presentamos el caso de una paciente con SS refractario en la que el Cytosorb^® se inició antes y durante el desbridamiento quirúrgico.

Caso clínico

Presentamos a una paciente femenina de 50 años, previamente sana, que ingresó al servicio de urgencias con un cuadro clínico compatible con aumento de volumen de pared abdominal, asociado a color violáceo, livideces, abdomen duro, muy sensible a la palpación y con enfisema subcutáneo, con alta sospecha clínica de una fascitis necrotizante que evolucionó rápidamente a un shock séptico severo. Este cuadro se produjo 48 horas luego de haberse sometido a una liposucción abdominal con lipoinyección glútea. Ingresó a la UCI con un puntaje SOFA de 14 puntos, con SDMO (falla hemodinámica, hepática, renal y respiratoria), con un laboratorio donde destacaba un ácido láctico en 68 mg/dL, una IL-6 de >50,000 pg/mL, una proteína C reactiva (PCR) de 602 mg/L. 

Fue rápidamente trasladada a UCI donde evolucionó con necesidad de ventilación mecánica invasiva, uso de noradrenalina hasta 0,28 µg/kg/min, uso de vasopresina, milrinona y azul de metileno. En su ecocardiografía de pie de cama mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 40%, y una integral velocidad-tiempo (VTI) de 12 cm. Sus hemocultivos rápidamente mostraron desarrollo de Pseudomonas aeruginosa multisensible que fue cubierta con ceftazidima, ciprofloxacino y vancomicina.

Se inició la terapia hemoadsortiva 30 min pre cirugía de desbridamiento quirúrgico, lo cual fue a las 12 horas desde el ingreso de la paciente a nuestra institución y 8 horas desde su ingreso a UCI. La técnica se realizó mediante hemodiafiltración veno-venosa continua (40 mL/kg/h), flujo sanguíneo 300 mL/min, sustitución 3000 mL/h y cartucho CytoSorb^® pre-hemofiltro sin anticoagulación sistémica. La terapia hemodasortiva tuvo una duración total de 52 horas con un total de dos cartuchos de Cytosorb^®. 

Se monitorizó serialmente la presión arterial media (PAM), ácido láctico y dosis de vasopresores. La cirugía de desfoque fue una resección extensa de la fascia y piel del epigastrio-pubis, con una duración total de 4 horas y salida con sistema Vacuum Assisted Closure (VAC) a presión negativa −125 mmHg. Para este trabajo se obtuvo el consentimiento informado de la paciente.

Resultados

En el Intraoperatorio: El ácido láctico disminuyó de 68 a 41 mg/dL (−40%), la PAM se mantuvo estable 70–75 mmHg, SvcO₂ 46→57%, sin aumento de noradrenalina.

A las 24 horas de iniciada la terapia hemoadsortiva: Lactato 34 mg/dL, noradrenalina bajo 0,23 µg/kg/min, suspensión vasopresina y azul de metileno, gasto cardíaco de 4,7 a 7,2 L/min.

A las 52 horas de iniciada la terapia hemoadsortiva: Se dio término a la hemoadsorción, el ácido láctico bajó a 24 mg/dL, se suspendió la vasopresina y la noradrenalina quedó como único vasoactivo a una dosis de 0,14 µg/kg/min. La PCR 602 a 357 mg/L (−41%), FEVI aumentó de 40 a 51% y el VTI de 12 a 23 cm.

Evolución posretiro de terapia hemoadsorvita: Se logró retirar la milrinona en el día 6 desde el ingreso, se suspendió la noradrenalina el día 9, se logró la extubación el día 11, se recuperó la función renal (valores iniciales de creatinina y nitrógeno ureico) el día 8 y finalmente egresó de la UCI el día 28. 

Durante su estadía, requirió 3 reintervenciones quirúrgicas para aseos en el quirófano y, como secuelas, presentó necrosis y posterior amputación de los dedos índice, medio, anular y meñique de ambas manos, producto de la hipoperfusión durante shock. No se volvieron a controlar los niveles plasmáticos de IL-6. 

Discusión 

La fascitis necrotizante representa una de las formas más agresivas de infección de tejidos blandos, caracterizada por una rápida progresión con compromiso sistémico grave. La alta mortalidad asociada, que puede superar el 50% incluso con manejo quirúrgico precoz, se debe principalmente al desarrollo de SS refractario y SDOM.

La fisiopatología de la fascitis necrotizante implica una respuesta inmune desregulada con liberación masiva de mediadores inflamatorios, como interleukinas, TNF-α e interferones, que amplifican el daño tisular y promueven el SDOM. Esta “tormenta de citoquinas” se ha identificado como un blanco terapéutico; en este contexto, la hemoadsorción extracorpórea se ha estudiado como una estrategia para modular la respuesta inflamatoria sistémica.

En esta oportunidad presentamos el primer caso reportado de hemoadsorción con CytoSorb^® iniciada 30 min antes del desbridamiento quirúrgico y durante la cirugía, en una paciente con fascitis necrotizante con SS refractario. Esta terapia ayudó al aclaramiento del ácido láctico y a la disminución de la dosis de vasopresores.

Previamente, se han descrito en trabajos unas estrategias pre-desfoque quirúrgico versus posdesfoque. En una serie chilena de 2 casos publicada por Rathkamp et al. se describe una rápida disminución de vasopresores a las 9 horas de iniciada la terapia hemoadsortiva posterior al desfoque quirúrgico. 

En otra serie de 26 pacientes con shock séptico en Alemania, Kogelmann et al. mostraron una reducción de la dosis de noradrenalina de un 50% tras 52 horas de terapia hemoadortiva con Cytosorb^®, así como una disminución de los niveles de ácido láctico en un 40%, concluyendo la importancia de un inicio temprano de esta terapia.

Un estudio retrospectivo por Rugg et al. observó una reducción significativa de la mortalidad hospitalaria (35,7% vs. 61,9%) y de los requerimientos de noradrenalina en las primeras 24 horas del tratamiento con CytoSorb^®. 

Pese a esto, la evidencia aún no es concluyente. Un metaanálisis de 2023 de 34 estudios no logró demostrar una reducción significativa de la mortalidad global con el uso de CytoSorb^®, incluyendo en subgrupos de pacientes sépticos.

Nuestro caso coincide con otras publicaciones donde la incorporación de CytoSorb^® en el manejo de shock séptico refractario se asoció a estabilización hemodinámica progresiva, reducción de vasopresores y supervivencia hospitalaria. Es importante destacar que el tratamiento fue bien tolerado, sin eventos adversos atribuibles al dispositivo, lo que coincide con reportes previos sobre la seguridad de esta terapia.

Por otro lado, el papel del desfoque precoz no puede subestimarse. La literatura subraya que el desbridamiento agresivo, incluso seriado, es fundamental para controlar la infección local que perpetúa la respuesta inflamatoria. En nuestro paciente, la combinación de soporte crítico avanzado, cirugía precoz y terapia hemoadsortiva probablemente contribuyó a la evolución favorable.

Finalmente, es necesario remarcar que, pese a los avances terapéuticos, aún no existen guías internacionales que recomienden el uso rutinario de CytoSorb^® en SS. La falta de estudios aleatorizados bien diseñados y con poder estadístico suficiente representa una brecha crítica en el conocimiento actual. Se requieren ensayos clínicos que evalúen no solo la mortalidad, sino también otros resultados clínicos como duración de terapia vasopresora, tiempo en UCI, y evolución del perfil inflamatorio. 

Conclusiones

Este reporte de este caso muestra el uso exitoso de hemoadsorción extracorpórea precoz intrapabellón con CytoSorb^® en una paciente con SS refractario secundario a fascitis necrotizante como complicación post-cirugía plástica. La singularidad del abordaje radica en la iniciación preventiva de la hemoadsorción 30 minutos antes y durante el desbridamiento quirúrgico (iniciado 12 horas luego del ingreso de la paciente al hospital), lo que creemos que permitió intervenir tempranamente en la cascada inflamatoria asociada a la tormenta de citoquinas.

Durante las primeras 52 horas de terapia, se observó una disminución progresiva del ácido láctico en un 65% respecto a su valor inicial, una reducción significativa en los requerimientos de vasopresores (con suspensión de vasopresina y descenso de la noradrenalina de 0,28 a 0,14 µg/kg/min) y una mejoría de parámetros ecocardiográficos (aumento de FEVI de 40% a 51% y del VTI de 12 a 23 cm), así como de biomarcadores inflamatorios, con un descenso de PCR en un 41%.

Estos resultados clínicos respaldan la hipótesis de que una estrategia de hemoadsorción anticipada, sincronizada con el control quirúrgico del foco infeccioso, podría tener un efecto inmunomodulador efectivo en el contexto de sepsis hiperinflamatoria, y favorecer una recuperación hemodinámica y orgánica más rápida que sin esta intervención.

Aunque se trata de un caso único, los hallazgos concuerdan con reportes previos sobre una relativa eficacia y seguridad del uso de CytoSorb^® como terapia adyuvante en shock séptico. En nuestro reporte no se documentaron efectos adversos atribuibles al dispositivo.

Finalmente, este caso destaca la necesidad de ensayos clínicos controlados y multicéntricos que evalúen la eficacia del uso temprano de CytoSorb^®, especialmente en pacientes con perfiles de hiperinflamación severa y riesgo de disfunción orgánica múltiple. Mientras tanto, este enfoque podría considerarse como una opción más al arsenal terapéutico en escenarios seleccionados, dentro de un modelo de medicina intensiva personalizada y basada en fenotipos inmunológicos.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

Tomás de la Barra Barrales : Redacción, conceptualización, metodología y revisión

Salomón Sierra Rodriguez: Redacción y revisión

Resto del equipo: Cuerpo médico partícipes de caso

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Se utilizó ChatGPT como herramienta para mejorar única y exclusivamente la redacción del caso.

Referencias

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