Introducción

La escasez de órganos para trasplante es un desafío crítico en Chile, donde la brecha entre necesidad y disponibilidad impacta directamente en la morbimortalidad de los pacientes en lista de espera.^1,2 Junto con la donación en muerte encefálica (DBD), la donación en asistolia controlada (cDCD) se ha consolidado internacionalmente como una vía complementaria para ampliar el pool de donantes tras la decisión clínica de adecuación del esfuerzo terapéutico (AET).^3,4

Aunque los programas consolidados muestran que la cDCD puede alcanzar resultados clínicos globales similares a los de la DBD, su implementación tensiona dimensiones organizacionales y la percepción de los equipos de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), quienes actúan como determinantes de la aceptabilidad del proceso.^5,6 Dado que la legislación chilena reconoce actualmente solo la muerte encefálica, este artículo analiza las implicancias éticas y organizacionales de la cDCD desde una perspectiva anticipatoria. El objetivo es contribuir a fortalecer la gobernanza clínica y la confianza institucional en el cuidado al final de la vida.

Modelos de donación y definiciones operativas

La donación de órganos se articula hoy a través de dos modelos fundamentales que, lejos de excluirse, operan de manera complementaria para maximizar las oportunidades de trasplante. El estándar predominante sigue siendo la donación en muerte encefálica (DBD), donde el diagnóstico de muerte precede a la planificación del procuramiento y el soporte hemodinámico se mantiene hasta la extracción de los órganos.^3,7

Como estrategia complementaria, la donación en asistolia (DCD) permite la obtención de órganos tras la declaración de muerte basada en criterios circulatorios, es decir, tras el cese permanente de la circulación sanguínea. Desde el punto de vista operativo, se distinguen dos modalidades: la no controlada (uDCD), asociada a paros cardiorrespiratorios inesperados, y la donación en asistolia controlada (cDCD), que ocurre tras una decisión clínica previa de adecuación del esfuerzo terapéutico (AET).^7,8

La cDCD se desarrolla en un escenario de alta complejidad: pacientes con pronóstico infausto en quienes se ha decidido retirar el soporte vital y cuya muerte se determina por criterios circulatorios tras un período de observación. Esta secuencia introduce una ventana de isquemia crítica y exige una separación ética y funcional rigurosa entre la decisión de AET y la consideración de la donación.⁵

La coexistencia de ambos modelos es esencial para fortalecer el sistema de donación sin generar desplazamientos no intencionados de la DBD ni sobrecargar de forma desproporcionada la gestión asistencial de las UCI. Las principales diferencias operativas y éticas entre ambos modelos se resumen en la Tabla 1.

Si bien la evidencia internacional indica que la cDCD puede alcanzar resultados globales comparables a los de la DBD, esta afirmación debe matizarse según el órgano y la tecnología de preservación empleada. En trasplante renal, los injertos provenientes de cDCD logran supervivencias del paciente y del injerto similares a las de DBD a largo plazo, aunque con una mayor incidencia de función retrasada del injerto, atribuida a la isquemia caliente funcional.^9,10 En hígado y corazón, la introducción de la perfusión regional normotérmica (PRN) transforma el escenario de la cDCD, permitiendo no solo aproximar sus resultados a los de la DBD, sino reducir drásticamente las complicaciones biliares isquémicas en el trasplante hepático.^11,12 La evidencia más reciente subraya que la PRN optimiza la utilización de órganos y logra supervivencias del injerto a largo plazo que son indistinguibles de las obtenidas mediante donación en muerte encefálica.¹² En el caso del trasplante cardiaco, el uso de sistemas de preservación ex vivo y PRN ha permitido alcanzar excelentes tasas de supervivencia inicial, consolidando a la cDCD como una estrategia de expansión del pool de donantes clínicamente robusta y éticamente legítima.¹³ En conjunto, esta evidencia respalda la cDCD como una estrategia legítima de expansión del pool de donantes, siempre que exista soporte técnico adecuado y una gobernanza clínica robusta.¹²

Para sistemas que aún se encuentran en fase de discusión —como el chileno—, esta evidencia sugiere que el foco del debate no debería centrarse en la factibilidad clínica de la cDCD, sino en las condiciones éticas y organizacionales necesarias para implementarla con seguridad.

El equipo de UCI como “gatekeeper”: percepciones de legitimidad y confianza en el proceso

La cDCD se origina necesariamente en el contexto de la atención al final de la vida en la UCI. Es en este escenario donde se toman decisiones de AET, se comunican los objetivos de cuidado a las familias y se documenta la transición desde un enfoque curativo hacia uno centrado en el confort. Por ello, la cDCD no constituye un proceso externo a la práctica intensiva, sino una posible consecuencia de decisiones clínicas que ya forman parte del quehacer habitual de la unidad.

En este marco, la literatura internacional conceptualiza al equipo multidisciplinario de la UCI —incluyendo médicos, enfermería y personal técnico—como “gatekeepers” (custodios o filtros) del proceso de donación.¹⁴ Este término describe la posición estratégica y ética de los profesionales: su percepción de legitimidad, su confianza en los protocolos y su bienestar emocional actúan como el factor que permite o detiene la factibilidad de un programa de donación.

Si el equipo de UCI percibe que la logística del procuramiento interfiere con la calidad del proceso de morir o que existe una ambigüedad en la separación de roles, su disposición a identificar y gestionar potenciales donantes disminuye.^5,14,15 Por tanto, el éxito de la cDCD no depende solo de cambios normativos, sino de la coherencia clínica y la confianza de las propias UCI, donde el equipo garantiza que la donación sea siempre una consecuencia de un cuidado de fin de vida de alta calidad.

En el contexto chileno, estudios previos reportaron una alta carga emocional y variabilidad en la formalización y trazabilidad de la AET, particularmente en escenarios donde se discute la posibilidad de DCD.^2,16 Esta realidad nacional constituye un factor crítico: en un escenario de fragilidad en los procesos de fin de vida, la introducción de la cDCD podría exacerbar el malestar moral de los equipos si no se garantiza una robustez organizacional previa. Por ello, el análisis de factibilidad de la cDCD en Chile debe situar el bienestar y la competencia ética de los equipos locales como un eje central, y no solo como una consideración secundaria a la logística del procuramiento.

Dimensiones operativas de la cDCD en la Unidad de Cuidados Intensivos

Identificación del potencial donante

La UCI constituye el escenario clínico donde se concentran pacientes con daño neurológico grave o enfermedades irreversibles en quienes se considera la AET. En este contexto, la identificación del potencial donante en asistolia requiere juicio clínico experto y capacidad de reconocer ventanas de oportunidad, posicionando al intensivista como el actor central del proceso.^17,18 Esta identificación no responde a criterios automáticos, sino a una evaluación integral que considera el pronóstico y los valores del paciente, elementos que anteceden a cualquier consideración relacionada con la donación.

Adecuación del soporte vital y cuidados de fin de vida

La decisión de AET debe ser autónoma, centrada exclusivamente en el mejor interés del paciente e independiente de la donación.^5,19 Esta separación conceptual y temporal es un principio ético fundamental de la cDCD que exige que la decisión de AET sea cronológicamente previa a cualquier consideración de donación.⁸

En el contexto chileno, la evidencia disponible confirmó una fragilidad estructural en este proceso. Estudios nacionales describieron que, si bien la adecuación es una práctica presente en las UCI, existe una marcada heterogeneidad en su formalización y una brecha significativa en las competencias comunicacionales de los equipos.¹⁶ A esto se suma la persistencia de barreras culturales y temores legales entre los profesionales, quienes a menudo confunden la retirada activa de soporte vital —necesaria para asegurar una transición predecible hacia el paro circulatorio en cDCD— con una aceleración artificial de la muerte o eutanasia.² Esta percepción de vulnerabilidad ética y legal, sumada a la falta de guías clínicas estandarizadas para la conducción de conversaciones de fin de vida,²⁰ sitúa el fortalecimiento de la cultura organizacional de la AET como una condición habilitante previa para el desarrollo de programas de cDCD en Chile.

En este escenario, fortalecer la cultura organizacional de la AET —en términos de criterios, comunicación y registro— se presenta como una condición habilitante previa para el desarrollo de programas de cDCD en Chile.

Consentimiento informado como proceso relacional

En la cDCD, la solicitud de donación debe plantearse solo después de que la decisión de AET haya sido comunicada. Esta separación no es solo procedimental, sino un resguardo ético que exige que la decisión de AET sea cronológicamente previa e independiente a la consideración de la donación, evitando así cualquier conflicto de interés real o percibido.^5,8

El consentimiento debe entenderse como un proceso relacional más que como un acto puntual. Requiere información comprensible, tiempo de deliberación y una verificación activa de la comprensión. La calidad de estas interacciones depende de la coherencia del equipo y de la existencia de protocolos que mitiguen la alta carga emocional y las dificultades comunicacionales ya descritas en el contexto local.¹⁶

Optimización fisiológica y coordinación clínica

Una vez identificado el potencial donante, los equipos de UCI cumplen un rol central en la optimización fisiológica para preservar la viabilidad de los órganos.^3,21 Esto exige una colaboración técnica estrecha con los equipos de procuramiento, quienes aportan la logística y el soporte especializado, pero manteniendo siempre una independencia funcional rigurosa: la gestión del cuidado del paciente y la certificación de la muerte recaen exclusivamente en el equipo tratante de la UCI, sin interferencia de los objetivos del trasplante.

A diferencia de la DBD, en la cDCD los tiempos de isquemia son críticos, exigiendo una coordinación precisa en la secuencia: decisión de AET, retiro de soporte, período no-touch, certificación de muerte y procuramiento. Esta secuencia operacional y la distribución de responsabilidades entre los equipos se detallan en la Figura 1.

La literatura reciente destaca que la ausencia de estandarización en esta secuencia aumenta la percepción de riesgo ético.²² En sistemas avanzados que utilizan perfusión regional normotérmica, la complejidad aumenta, reforzando la necesidad de protocolos nacionales que definan con rigor los criterios de determinación de muerte y los límites de las intervenciones peri-mortem.⁵

Discusión

La cDCD obliga a reconocer una realidad clínica central: una proporción relevante de los fallecimientos en la UCI ocurre tras decisiones de AET en pacientes que no evolucionan a muerte encefálica. En este escenario, la cDCD no “crea” un proceso nuevo, sino que se superpone a la práctica habitual de fin de vida, incorporando exigencias organizacionales y tiempos de isquemia críticos en un momento de alta sensibilidad ética.¹⁵

Desde una perspectiva ética, el punto de mayor tensión continúa siendo la preservación de la independencia entre la decisión de AET y la posibilidad de donación. Esta separación funcional y cronológica no es solo un principio normativo, sino una condición operativa para sostener la legitimidad clínica y social del modelo.^5,21 El debate contemporáneo subraya, además, el riesgo de que la logística del procuramiento genere una “niebla pronóstica” o eclipse la calidad del proceso de morir, lo que refuerza la necesidad de protocolos que definan con rigor los criterios de determinación de muerte y los límites de las intervenciones peri-mortem.^5,6

En el contexto chileno, esta discusión adquiere una relevancia estratégica. La variabilidad identificada en la AET, junto con las brechas en comunicación y la percepción de vulnerabilidad reportadas por equipos de UCI,^2,16,20 indica que la prioridad no es la implementación inmediata de un programa de cDCD, sino la consolidación de una cultura de fin de vida robusta. En ausencia de una separación clara y transparencia documental, la donación podría ser percibida como un conflicto de interés, debilitando la confianza institucional. Por ello, la viabilidad de la cDCD en Chile depende de la fortaleza de las capacidades clínicas propias de una medicina intensiva de alta calidad, donde el bienestar del equipo actúe como eje de sostenibilidad.

Finalmente, dado que el marco legal chileno actual no contempla la cDCD, el escenario presente ofrece una oportunidad única para un trabajo preparatorio centrado en las UCI. La experiencia regional demuestra que los programas exitosos se sostienen en años de formación y construcción de confianza ética.²³ Chile requiere, por tanto, fortalecer la cultura clínica del final de la vida como un requisito previo: estandarizar la adecuación terapéutica y consolidar sistemas de soporte institucional. Solo sobre una base de cuidados intensivos éticamente robustos, la cDCD podrá integrarse como una extensión legítima y sostenible de la medicina intensiva contemporánea.

Conclusiones

La cDCD no constituye una estrategia aislada, sino una consecuencia posible de la práctica de cuidados intensivos al final de la vida. Su legitimidad depende de procesos intrínsecos a la UCI: una cultura de AET trazable, competencias en comunicación y una coordinación técnica estrecha —pero funcionalmente independiente— con el sistema de procuramiento.

En este marco, la donación no debe entenderse como un objetivo en sí mismo, sino como una opción que emana de decisiones clínicas centradas exclusivamente en el mejor interés del paciente. Solo cuando la AET se realiza de manera autónoma, independiente de la posibilidad de donación y es comunicada con transparencia, es posible integrar la cDCD de forma legítima y sostenible en el sistema sanitario.

Para Chile, el desafío trasciende lo normativo. Si bien es imperativo avanzar hacia un marco legal que reconozca explícitamente la determinación de la muerte basada en criterios cardiovasculares como una base válida para la donación de órganos, resulta prioritario fortalecer primero los cuidados de fin de vida, estandarizar la documentación de la AET y consolidar una cultura clínica que genere confianza en los equipos y las familias. Sobre esta base de excelencia, la cDCD podrá incorporarse progresivamente como parte del desarrollo natural de la medicina intensiva contemporánea en el país, garantizando que la donación sea siempre una extensión del respeto por la dignidad del paciente al final de su vida.

Financiación

Este trabajo no recibió financiamiento.

Conflicto de intereses

La autora declara no tener conflictos de intereses.

Contribución de autoría

María Magdalena Vera: Conceptualización, Recopilación de datos, Redacción - revisión y edición, Visualización, Redacción - borrador inicial

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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