Introducción

La decanulación constituye una etapa crítica en la recuperación de pacientes traqueostomizados con daño neurológico, al representar un hito clínico y un marcador funcional y pronóstico de la capacidad para mantener la vía aérea de forma autónoma. En este contexto, la protección eficaz de la vía aérea es un criterio esencial para retirar la cánula sin incrementar el riesgo de complicaciones respiratorias o reintervenciones.¹ No obstante, la decisión de decanular sigue siendo un desafío clínico, especialmente en pacientes neurológicos, debido a la interacción entre el control respiratorio, la seguridad de la vía aérea y el manejo de secreciones.

Entre los mecanismos fisiológicos fundamentales para dicha protección se encuentra la tos. La tos eficaz permite la expulsión de secreciones y material aspirado, reduciendo el riesgo de infecciones respiratorias y aspiración. Este mecanismo depende de un complejo proceso neuromuscular, el cual toma relevancia en pacientes con daño neurológico, condicionando una tos inefectiva, aumentando el riesgo de fracaso en la decanulación. La evidencia disponible presenta heterogeneidad en cuanto a los métodos de evaluación de tos, los puntos de corte propuestos y las poblaciones estudiadas, lo que dificulta su integración sistemática en protocolos clínicos estandarizados.

El objetivo de la presente revisión narrativa es analizar la relevancia clínica de la tos ineficaz como factor asociado al éxito de la decanulación en personas con daño neurológico, desde sus fundamentos neurológicos hasta los procesos de toma de decisiones clínicas.

Fisiología de la tos y control neurológico

La tos es un reflejo defensivo fundamental para la protección de la vía aérea y la limpieza bronquial. Fisiológicamente, constituye un acto motor complejo que requiere la acción coordinada de mecanismos sensoriales, neurológicos y musculares, permitiendo la expulsión efectiva de secreciones, material aspirado o cuerpos extraños desde el árbol respiratorio. Su eficacia depende tanto de la indemnidad de las estructuras periféricas como del adecuado funcionamiento de los circuitos neurológicos encargados de su generación y modulación.²

Clásicamente, la tos se describe como un proceso trifásico compuesto por una fase inspiratoria, una fase compresiva y una fase expulsiva² (Figura 1). En la fase inspiratoria ocurre una inhalación profunda que permite alcanzar un volumen pulmonar suficiente para generar flujos espiratorios elevados. La fase compresiva implica cierre glótico coordinado con contracción de musculatura espiratoria, incrementando la presión intratorácica. Finalmente, en la fase expulsiva se produce la apertura súbita de la glotis, liberando la presión acumulada y generando flujos espiratorios capaces de movilizar secreciones desde vías aéreas distales a proximales; la magnitud del flujo se correlaciona con la efectividad de la tos.

Control neurológico de la tos e implicancias del daño neurológico sobre la eficacia de la tos

El control de la tos involucra una red de estructuras neurológicas distribuidas a nivel periférico, bulbar y suprabulbar. A nivel sensorial, los receptores tusígenos ubicados en la laringe, tráquea y bronquios transmiten aferencias principalmente a través del nervio vago hacia el núcleo del tracto solitario (NTS), en el bulbo raquídeo, que actúa como centro integrador de la información sensorial respiratoria.⁴

Desde el NTS, la señal se procesa y se coordina con otros núcleos bulbares implicados en el control respiratorio, organizando la respuesta motora mediante eferencias hacia musculatura respiratoria, laríngea y abdominal; este circuito sustenta el reflejo tusígeno y la protección automática de la vía aérea ante riesgo aspirativo (Figura 2).

Adicionalmente, la tos puede iniciarse y modularse voluntariamente mediante la activación de estructuras suprabulbares (corteza motora primaria y premotora, área motora suplementaria, ínsula y cerebelo). Estas áreas permiten el control consciente, la supresión voluntaria o potenciación de la tos según el contexto funcional, otorgándole un carácter motor complejo más allá de un simple reflejo.

Clínicamente, resulta relevante la distinción entre tos refleja y voluntaria, puesto que ambas pueden verse afectadas de manera diferencial en pacientes con daño neurológico: la tos refleja depende de los circuitos bulbares y de las aferencias vagales, mientras que la tos voluntaria requiere además un adecuado nivel de conciencia, planificación motora y control cortical.⁵ En lesiones corticales, subcorticales o del tronco encefálico puede existir disociación entre ambas modalidades (tos refleja relativamente conservada con tos voluntaria ineficaz, o viceversa), lo que es particularmente relevante en decanulación, dado que varios protocolos se apoyan en la tos a comando.^3,6

El daño neurológico puede afectar la tos en los múltiples niveles: alteración de conciencia, disfunción bulbar, debilidad de musculatura respiratoria, alteraciones del cierre glótico y déficits de la coordinación sensoriomotora pueden interferir con una o más fases del mecanismo tusígeno.^1,5 Como consecuencia, disminuyen los flujos espiratorios durante la tos, se dificulta la eliminación de secreciones y aumenta el riesgo de retención, aspiración, infecciones respiratorias y fracaso de decanulación.^3,7,8

Alteraciones de la tos en el paciente con daño neurológico

En pacientes con daño neurológico, la tos puede verse alterada por compromiso de los mecanismos sensoriales, centrales y motores que participan en su generación y modulación, afectando una o más de sus fases fisiológicas, condicionando una tos inefectiva y comprometiendo la protección de la vía aérea.⁹ La expresión clínica varía según la localización de la lesión neurológica (Tabla 1). Estas diferencias fisiopatológicas explican la heterogeneidad observada en la eficacia de la tos y refuerzan la necesidad de una evaluación individualizada durante el proceso de decanulación.

En pacientes traqueostomizados, la tos puede deteriorarse adicionalmente por la presencia de la cánula, la reducción de la sensibilidad laríngea y la alteración de la fisiología de la vía aérea superior. Estudios que comparan traqueostomía temprana y tardía demostraron que la disminución del flujo de tos se asocia a una mayor dificultad para el manejo de secreciones y a una prolongación de tiempo hasta la decanulación.¹⁰

Así mismo, la tos ineficaz se asocia frecuentemente a trastornos deglutorios. En pacientes críticos, se ha observado que la disminución de la sensibilidad laríngea y la alteración del reflejo tusígeno aumentan el riesgo de aspiración silente.¹¹ La coexistencia de disfagia y tos inefectiva representa un escenario de alto riesgo, donde una decanulación sin una evaluación funcional puede conducir a complicaciones respiratorias y necesidad de recanulación, motivo por el cual se recomienda una valoración integrada de tos y la deglución, como parte del proceso de decanulación en pacientes neurológicos.⁷

Evaluación clínica de la tos y relación con éxito de la decanulación

La evaluación de la tos en el paciente traqueostomizado debe abordarse de manera multimodal, integrando la observación clínica con mediciones objetivas. (Tabla 2)

Evaluación funcional

En la práctica clínica, la tos se debe diferenciar en tos voluntaria (capacidad de toser a comando; útil cuando hay cooperación y nivel de conciencia suficiente) y la tos refleja (presencia del reflejo tusígeno frente a algún estímulo útil en pacientes con compromiso cognitivo o bajo nivel de alerta). Esta evaluación puede realizarse al lado de la cama (“bedside”) utilizándose como cribado inicial. Sin embargo, esta aproximación presenta limitaciones debido a su carácter subjetivo y al existir variabilidad interobservador.

Como complemento, se han propuesto escalas semicuantitativas como la Semiquantitative Cough Strength Score (SCSS), la cual evalúa la fuerza de la tos en una escala de 0 a 5 puntos: 0 puntos = Sin tos, 1 punto = Ráfaga de aire sin sonido, 2 puntos = Tos apenas audible, 3 puntos = Tos audible, 4 puntos = Tos más fuerte, 5 puntos = múltiples toses fuertes.¹² Se ha propuesto un SCSS como un criterio clínico para evaluar fuerza de tos y se ha asociado con resultados en extubación, con puntuaciones más altas indicando mayor probabilidad de éxito en la retirada de soporte. Además, la SCSS se ha correlacionado con la medición de peak flow tos. En los estudios se ha considerado que puntuaciones mayores o iguales a tres reflejan una tos moderada a fuerte, lo que clínicamente se interpreta como un umbral mínimo para valorar seguridad de la vía aérea en términos de la tos.⁸

Evaluación cuantitativa

Para objetivar la fuerza tusígena, se utilizan mediciones de flujo y presión. La cuantificación mediante pico flujo de tos (PCF) constituye el método más ampliamente utilizado, considerándose un PCF > 160 L/min, como punto de referencia ampliamente citado para decanulación segura, o también una presión espiratoria mantenida (PEM) > 40 cm H₂0, especialmente cuando se valoran con otros criterios clínicos.⁸ Es importante que estos parámetros se interpreten con cautela, dado que el rendimiento de la tos puede verse influido por el nivel de cooperación, el tipo de lesión neurológica y la metodología empleada para la medición.

En pacientes traqueostomizados, la medición del flujo de tos puede realizarse con válvula fonatoria y cuff desinflado. Estudios recientes han demostrado que el flujo de tos con válvula fonatoria (Cough Flow with Speaking Valve, CFSV) constituye un parámetro seguro y reproducible para evaluar la tos en este grupo de pacientes. En un protocolo prospectivo, se describió que un CFSV superior a 100 L/min se asoció a una mayor probabilidad de decanulación exitosa, permitiendo estandarizar la evaluación incluso en pacientes con limitaciones para realizar tos voluntaria.⁷

Cuando la cooperación del paciente es limitada, la evaluación de tos puede complementarse con la medición del pico flujo durante la tos inducida (peak flow rate during induced cough, CPFR), lo que permite valorar la integridad del reflejo tusígeno. En pacientes neuroquirúrgicos traqueostomizados, ha demostrado asociación independiente con el éxito de decanulación, aun después de ajustar por el nivel de conciencia y volumen de secreciones.⁶ Un valor de 29 L/min fue suficiente para garantizar probabilidad de éxito en la decanulación. Estos hallazgos refuerzan la utilidad de la tos inducida como alternativa válida para la evaluación funcional de la vía aérea en pacientes con daño neurológico severo.

Desde una perspectiva fisiopatológica, la capacidad de generar una tos eficaz refleja la integridad de los mecanismos neurológicos y musculares necesarios para la protección de la vía aérea, particularmente la generación de flujos espiratorios adecuados y la eliminación efectiva de secreciones tras la retirada de la cánula. La decanulación implica restaurar el paso natural del aire por vía aérea superior y depender completamente de los mecanismos protectores fisiológicos (tos eficaz, deglución funcional y reflejo glótico). Es por ello que la evaluación de la tos juega un rol fundamental en su valoración.

Diversos estudios han demostrado que la disminución de la eficacia de la tos se asocia de manera consistente con un mayor riesgo de fracaso de la decanulación y necesidad de recanulación.^13,14 En pacientes neurológicos traqueostomizados, la incapacidad para generar flujos de tos suficientes se ha relacionado con mayor retención de secreciones, incremento de aspiración y aparición de infecciones respiratorias, aun en presencia de estabilidad ventilatoria basal.^1,15

En conjunto, la literatura sugiere que la tos eficaz no debe interpretarse únicamente como un reflejo protector, sino como un marcador funcional integrador del control neuromuscular de la vía aérea. Su evaluación objetiva permite mejorar la estratificación del riesgo, reducir la variabilidad en la toma de decisiones clínicas y aumentar la seguridad del proceso de decanulación en pacientes con daño neurológico.

Factores asociados y modelos predictivos de decanulación

La eficacia de la tos no actúa como un factor aislado en el proceso de decanulación, sino que forma parte de un conjunto de variables clínicas, neurológicas y respiratorias que interactúan y determinan el éxito del procedimiento. En pacientes con daño neurológico, diversos estudios han identificado la tos eficaz como uno de los predictores más consistentes de decanulación exitosa, particularmente cuando se integra dentro de modelos multivariados de predicción.

Las revisiones sistemáticas más recientes destacan que la presencia de una tos eficaz se asocia de manera significativa con mayores tasas de decanulación, junto con un mejor nivel de conciencia, adecuado manejo de secreciones, ausencia de infecciones respiratorias activas y una función deglutoria conservada o compensada. En este contexto, Gallice et al. identifican la tos efectiva como un factor predictor primario de decanulación en pacientes con daño cerebral adquirido, posicionándola al mismo nivel que el estado neurológico y la seguridad de la vía aérea.¹

Desde una perspectiva cuantitativa, los modelos basados en mediciones objetivas del flujo de tos han demostrado un alto valor predictivo. Clásicamente, Bach y Saporito establecieron que un pico de flujo de tos (PCF) ≥160 L/min es un umbral crítico para una decanulación segura en pacientes con compromiso neuromuscular,³ criterio que ha sido extrapolado y validado posteriormente en poblaciones neurológicas. Estudios más recientes han propuesto puntos de corte alternativos según el método de medición, como el uso del flujo de tos con válvula fonatoria (CFSV), donde valores ≥100 L/min se asocian a tasas de éxito superiores al 95%, con baja tasa de reintervención.⁷

Adicionalmente, se han desarrollado modelos predictivos multivariados que integran la tos como variable clave. En pacientes con accidente cerebrovascular, Qin et al. desarrollaron un modelo predictivo que combina la capacidad de tos, el puntaje en la Escala de Coma de Glasgow y los resultados del Blue Dye Test modificado, alcanzando un área bajo la curva (AUC) de 0,975, lo que demuestra una excelente capacidad discriminativa para predecir decanulación temprana.¹⁶ De manera concordante, estudios observacionales en traumatismo encefalocraneano han mostrado que la presencia de aspiración y la tos ineficaz se asocian a menor probabilidad y mayor retraso en la decanulación.¹⁵

En conjunto, la evidencia sugiere que la tos eficaz constituye un predictor robusto y reproducible del éxito de la decanulación, especialmente cuando se integra en modelos clínicos estructurados. Su evaluación sistemática, combinada con variables neurológicas y de deglución, permite mejorar la precisión en la toma de decisiones clínicas, reducir la variabilidad entre equipos y disminuir el riesgo de fracaso del procedimiento.

Conclusiones

La evidencia disponible demuestra que la tos eficaz constituye un determinante clave del éxito del proceso de decanulación en pacientes con daño neurológico. Más allá de su rol como reflejo protector, la tos debe entenderse como un marcador funcional integrador de la capacidad neurológica, respiratoria y motora para proteger la vía aérea y manejar secreciones de manera segura tras la retirada de la cánula de traqueostomía.

Los pacientes con compromiso neurológico presentan alteraciones heterogéneas de la tos según la localización y severidad de la lesión, lo que refuerza la necesidad de una evaluación individualizada. En este contexto, la incorporación de mediciones objetivas de la tos, como el pico flujo de tos o el flujo de tos con válvula fonatoria, permite reducir la subjetividad clínica y mejorar la precisión en la toma de decisiones relacionadas con la decanulación.

Asimismo, los modelos predictivos que integran la eficacia de la tos junto con variables neurológicas y deglutorias han demostrado una alta capacidad discriminativa, respaldando su uso dentro de protocolos estructurados de decanulación.

Por último, la estandarización y evaluación objetiva de la tos debería considerarse como parte esencial de los protocolos de decanulación en unidades de cuidados críticos y recuperación neurológica, emergiendo como una estrategia fundamental para disminuir las tasas de fracaso, optimizar la seguridad y rehabilitación oportuna de personas con daño asociado.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Contribución de autoría

SF: Conceptualización, diseño, escritura y revisión.

SLM: escritura, revisión y edición. AV: escritura y diseño de figuras;

CSM: escritura, revisión y edición;

RA: escritura, revisión, edición y supervisión.

Conflicto de intereses

Declaro que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

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