Introducción

En el año 2000, el grupo ARDSNet (Acute Respiratory Distress Syndrome Network) publicó uno de los estudios más influyentes en la práctica de la medicina intensiva: el ensayo clínico aleatorizado que comparó la ventilación con volumen tidal (Vt) de 6 versus 12 ml/kg de peso ideal (IBW, ideal body weight) en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), también conocido como el estudio ARMA.¹

A más de 25 años de su publicación, este trabajo continúa siendo una piedra angular en la ventilación mecánica de pacientes con SDRA, transformando paradigmas y consolidando el concepto de “ventilación protectora”. Por este motivo, realizamos una revisión narrativa de la literatura para mostrar la historia detrás de este estudio, incluyendo artículos previos y posteriores que han sentado los principios fisiológicos y la evidencia clínica de la VM protectora moderna en base a un Vt bajo.

Contexto histórico

La ventilación mecánica (VM) a presión positiva se consolidó como terapia estándar durante la epidemia de poliomielitis de 1952 en Copenhague.² Con la incorporación y masificación de la medición de PaO₂ y PaCO₂ a partir de la década de 1960, el objetivo primordial de la VM fue la normalización del intercambio gaseoso.

Ashbaugh et al. reportaron en 1967 una serie de 12 pacientes que presentaron insuficiencia respiratoria aguda, hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares bilaterales, que denominaron SDRA.³ En aquella época, era habitual el uso de Vt elevados, del orden de 10 a 15 mL/kg, como estrategia ventilatoria estándar, tanto para prevenir atelectasias como para normalizar la gasometría arterial. Es así como las altas presiones en la vía aérea resultantes eran interpretadas como un reflejo de un compromiso pulmonar difuso y de un parénquima intrínsecamente rígido.

Con el advenimiento de la tomografía computarizada en la práctica clínica durante la década de 1980, Gattinoni et al. realizaron un análisis cualitativo y cuantitativo del pulmón en pacientes con SDRA, encontrando un compromiso del parénquima pulmonar marcadamente heterogéneo y con una fracción de pulmón normalmente aireado comparable al de un niño de aproximadamente 5-6 años.⁴ Este hallazgo dio origen al concepto del “baby lung”, redefiniendo al pulmón del SDRA como un pulmón fisiológicamente pequeño, y no rígido, con una superficie de intercambio gaseoso significativamente reducida.⁵ En este contexto, el uso de Vt suprafisiológicos podría sobredistender y dañar el parénquima pulmonar disponible para el intercambio.

Estudios con bajo Vt en la década de 1990

Este cambio de paradigma motivó a Hickling et al. a replantear los objetivos tradicionales de la VM. Más que perseguir la normalización estricta del intercambio gaseoso, la prioridad pasó a ser la mecano-protección del parénquima pulmonar mediante el uso de Vt bajos. Esta estrategia se asoció a grados variables de hipercapnia y acidosis, pero también a una reducción de la mortalidad observada en comparación con la predicha por el puntaje APACHE II, dando origen al concepto de hipercapnia permisiva.⁶

Estos nuevos conceptos impulsaron varios estudios clínicos durante la década de 1990,^7-11 que compararon estrategias con limitación de Vt o presión de la vía aérea versus una ventilación más convencional (Tabla 1). De ellos, solo el estudio de Amato et al. fue positivo en términos de mortalidad, mientras que el de Ranieri et al. mostró una disminución de mediadores proinflamatorios en la estrategia protectora. Sin embargo, es importante destacar que, además de la restricción del Vt, en ambos estudios se incorporó una estrategia con PEEP elevado.

De mayor interés fue el estudio de Brower et al., realizado por el ARDSNet (www.ardsnet.org), un grupo de investigación nacido a mediados de la década de 1990 en la costa este de Estados Unidos, el cual fue un piloto para el gran estudio que evaluó el impacto del Vt en pacientes con SDRA.⁹

El estudio ARDSnet de bajo volumen corriente

El año 2000 se publica el estudio de bajo Vt del ARDSNet.¹ Este fue un estudio prospectivo y multicéntrico en 10 centros de la red y randomizó a pacientes con SDRA al uso de Vt bajo (6 ml/kg IBW) y presión meseta ≤30 cmH₂O, o Vt elevado (12 ml/kg IBW) y presión meseta de hasta 45-50 cmH₂O (Tabla 2). El estudio fue detenido luego del cuarto análisis interino, con 861 pacientes, pues demostró una reducción relativa del riesgo de mortalidad en un 22% y un aumento en los días libres de VMI en el grupo tratado con Vt bajos. Además, evidenció una reducción de los niveles séricos de IL-6, sugiriendo una menor inflamación pulmonar en este grupo, apoyando el concepto de biotrauma, de boga en ese tiempo.¹¹

En un comienzo, este estudio generó una gran controversia, celebrado por unos, cuestionado por otros, pese a la contundencia de sus resultados. Entre sus detractores, una crítica que persiste hasta el día de hoy es la selección del PEEP y la FiO₂ que considera la gravedad de la hipoxemia y no la reclutabilidad pulmonar, es decir, la respuesta fisiológica al PEEP.¹² Además, pese a que se intentaba controlar solo el Vt, muchos otros parámetros fisiológicos también se vieron afectados, lo que podría explicar las diferencias entre los grupos (Figura 1). De hecho, hubo diferencias en las presiones mesetas de vía aérea, la frecuencia respiratoria y el equilibrio ácido-base, pudiendo todos ellos influir o explicar los resultados del estudio. Particularmente, la acidosis hipercápnica pudiera tener un efecto protector en modelos de daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica (VILI, ventilator induced lung injury), como se demostraba en pulmones de conejo, tanto ex vivo como in vivo,^13,14 estando entonces de moda el concepto de hipercapnia permisiva.^6,15

También merece destacarse la evolución de la oxigenación, por cuanto los pacientes con mayor Vt tuvieron mejor relación PaO₂/FiO₂ los primeros tres días de evolución; sin embargo, hacia el fin de la primera semana, esta relación se igualaba (Figura 1). Este fenómeno es claramente explicado, por cuanto el Vt per se es una maniobra de reclutamiento; por lo tanto, a mayor Vt, mejor oxigenación [16]. Sin embargo, esta mejoría no se asocia a un mejor desenlace, por lo que refuerza el concepto de que el objetivo de nuestro soporte en pacientes con SDRA debe ser la mecano-protección y no la normalización de la gasometría.¹⁵

En cuanto a su metodología, este estudio fue innovador, con una base fisiopatológica sólida, metodología bien diseñada y con un poder estadístico adecuado para detectar pequeñas diferencias en el desenlace primario. Sin embargo, fue un ensayo clínico grupal secuencial, lo cual puede favorecer estadísticamente un resultado positivo, fue simple ciego, y los Vt “tradicionales” utilizados en el grupo control podrían no representar los que se empleaban habitualmente en esa época.

De hecho, cinco años más tarde, Deans et al. publicaron un análisis de 2.587 pacientes que cumplieron los criterios de elegibilidad del estudio ARMA, pero que fueron excluidos por distintos motivos (criterios de inclusión mayor a 36 horas, consentimiento frustrado, entre otros).¹⁷ Este grupo cobró real importancia, pues representaba la estrategia ventilatoria que se estaba utilizando en esa fecha, y los Vt empleados eran de aproximadamente 8–9 ml/kg IBW. En ellos, la mortalidad fue similar a la observada en el grupo de bajo Vt del estudio ARMA, sugiriendo que 6 ml/kg IBW no disminuyó la mortalidad, sino que aumentar el Vt a 12 ml/kg IBW la incrementó.

Por la misma línea, Eichacker et al. realizaron un metaanálisis de estos cinco ensayos clínicos aleatorizados, con solo dos estudios (incluido ARDSNet) que demostraron un beneficio en sobrevida al utilizar Vt bajos.¹⁸ Los autores observaron que los estudios positivos compararon Vt bajos con grupos control expuestos a Vt significativamente mayores y presiones meseta elevadas (34–47 cmH₂O); en cambio, los estudios sin beneficio utilizaron grupos control con Vt cercanos a 10 mL/kg y presiones meseta en rangos considerados seguros (28–32 cmH₂O), similares a las observadas en la fase prerandomización de los ensayos positivos. Así, los autores concluyeron que los Vt elevados asociados a altas presiones de vía aérea son deletéreos y deben evitarse. Sin embargo, cuando los Vt se mantienen dentro de rangos que aseguran presiones meseta ≤28–32 cmH₂O, no existiría evidencia consistente de un beneficio adicional asociado al uso sistemático de Vt más bajos.¹⁸

Algo similar concluyeron Dean et al. al analizar los resultados del estudio ARMA según la distensibilidad pulmonar de los pacientes, observando que en el grupo con baja distensibilidad, bajar el Vt sí ofrecía un beneficio en la mortalidad. En cambio, en aquellos con alta distensibilidad, bajar el Vt podría incluso aumentar la mortalidad.¹⁷ Es así como hoy día se plantea que un Vt de 6 ml/kg IBW no sería lo ideal en todos los pacientes, y este debe ser ajustado de acuerdo con la distensibilidad individual; esto es la presión de distensión (ΔP, driving pressure).^19,20

Finalmente, es importante señalar que este estudio generó un estándar en el soporte ventilatorio de los pacientes con SDRA, el cual persiste hasta hoy. Así, muchos de los estudios posteriores evaluando el uso de PEEP, la posición prono, fármacos u otras estrategias ventilatorias, utilizaron el grupo de bajo Vt de este estudio como estándar o grupo control. Un resumen de esta estrategia se presenta en la Tabla 2.

Sustento fisiopatológico del mecanismo de protección del Vt pequeño

El estudio ARMA fue el puntapié inicial de un cambio de paradigma al establecer que la VM puede constituir una fuente adicional de daño, lo que se denominó como VILI. Este marco conceptual dio origen al desarrollo progresivo de estrategias destinadas a prevenir el VILI, con un enfoque orientado a limitar el estrés mecánico aplicado al pulmón.

En el SDRA, la marcada heterogeneidad del compromiso parenquimatoso condiciona que la ventilación se concentre en una fracción reducida de pulmón aireado. Este fenómeno favorece la sobredistensión alveolar (volutrauma), el aumento excesivo de las presiones transpulmonares (barotrauma) y la apertura y cierre cíclico de unidades alveolares inestables (atelectrauma).²¹ A su vez, estas fuerzas mecánicas activan vías que promueven la liberación de mediadores proinflamatorios locales y sistémicos, fenómeno conocido como biotrauma.^11,21,22 Estos hallazgos sustentan que el VILI no depende de un único parámetro ventilatorio aislado y fundamenta la necesidad de estrategias ventilatorias orientadas a limitar la carga mecánica global aplicada al pulmón.

Vt bajo y presión meseta

Para comprender los mecanismos mediante los cuales la reducción del Vt atenúa el daño pulmonar inducido por el ventilador, realizamos un estudio clínico fisiológico que replicó las dos estrategias del ensayo ARDSNet mediante cine–tomografía computarizada.²³ La reducción del Vt de 12 a 6 ml/kg IBW disminuyó significativamente el tejido pulmonar hiperinflado y la presión transpulmonar inspiratoria, mitigando así los mecanismos de volutrauma y barotrauma (Figura 2). De manera relevante, la reducción del Vt también disminuyó la apertura y cierre cíclicos de unidades alveolares, un mecanismo clásicamente prevenido con el uso de PEEP.² En conjunto, estos hallazgos sustentan que la limitación del Vt atenúa los principales mecanismos físicos involucrados en el VILI y se constituye así como la piedra angular de la VM protectora en el SDRA.

Como ya se mencionó previamente, la presión meseta desempeña un rol central en la prevención del VILI al estimar el estrés alveolar impuesto por la VM. En este contexto, el beneficio del Vt bajo no radica únicamente en su valor absoluto, sino en su capacidad de limitar la presión meseta a niveles seguros, tradicionalmente ≤32 cmH₂O.¹⁸ Sin embargo, la presión meseta no considera el impacto de la presión transpulmonar, particularmente en pacientes obesos o con hipertensión abdominal.²⁴ Así, la presión meseta se consolida no como un objetivo aislado, sino como un umbral de seguridad en el contexto clínico del paciente.

Rol de PEEP

El sustento fisiopatológico del PEEP como estrategia potencialmente protectora se basa en su capacidad para reducir la apertura y cierre cíclicos de unidades alveolares inestables, las que generan fuerzas de cizallamiento elevadas en las interfaces entre alvéolos abiertos y colapsados, amplificando el estrés local, y pudiendo inducir daño.²² Así, la estrategia del pulmón abierto (open lung approach), popularizada a fines de los 90’, postula que el uso de altos niveles de PEEP disminuiría el atelectrauma y biotrauma, y eventualmente la mortalidad.^8,11 Además, el uso de PEEP tiene otro efecto beneficioso al reducir el cortocircuito intrapulmonar, mejorando la oxigenación. Sin embargo, la evidencia clínica sugiere que el beneficio protector depende críticamente de la reclutabilidad pulmonar y de su integración dentro de una estrategia ventilatoria global que limite la sobredistensión, lo que explica la heterogeneidad de resultados observados en los ensayos clínicos.^12,25

Presión de distensión (ΔP, driving pressure)

En los últimos años, la ΔP y la Potencia Mecánica (MP, mechanical power) han sido propuestas como determinantes centrales del VILI, ambas influenciadas por el Vt.^19,26 La ΔP (presión meseta − PEEP) representa el Vt normalizado a la distensibilidad del sistema respiratorio y se correlaciona con la severidad del baby lung y con la presión transpulmonar.²⁰

El concepto de la ΔP fue formalmente introducido como determinante en el SDRA por Amato et al. en 2015, en un metaanálisis de 9 ensayos clínicos que compararon diversas estrategias de ventilación en pacientes con SDRA, evidenciando que esta se asociaba de manera más estrecha con la mortalidad que el Vt, presión meseta o PEEP de forma aislada.¹⁹ Aunque no existen ensayos multicéntricos prospectivos que validen formalmente este concepto, la literatura disponible, con un adecuado sustento fisiopatológico, su importancia pronóstica y su fácil aplicabilidad clínica, la convierten en una herramienta totalmente integrada a la práctica clínica y puede utilizarse como un límite práctico para la titulación del volumen corriente, apuntando a valores inferiores a 15–20 cmH₂O.^19,25

Potencia mecánica (mechanical power)

El concepto de MP, introducido por Gattinoni et al. en 2016, propone una visión integradora del VILI, unificando en una sola variable la contribución de los distintos parámetros ventilatorios. Representa la energía transferida al sistema respiratorio por unidad de tiempo e incorpora los potenciales factores que producen VILI: Vt, ΔP, la frecuencia respiratoria y el flujo, más el PEEP. De este modo, permite estimar de forma global la carga mecánica aplicada al pulmón.²⁶

Tanto la ΔP como la MP se han asociado a mayor mortalidad.^26,27 En una base de datos que incluyó más de 13.000 pacientes, la exposición acumulativa a mayores intensidades de VM se asoció a peores desenlaces, incluso durante períodos cortos.²⁸ No obstante, aún no está claro si esta relación es causal o refleja simplemente mayor gravedad basal.²⁰ En un análisis de tres estudios en pacientes sin SDRA, la MP mostró una asociación independiente con mortalidad, sugiriendo un valor predictivo adicional por sobre sus componentes individuales, lo que convierte a la MP en un parámetro atractivo para la monitorización clínica.²⁹ Dado que la frecuencia respiratoria es un determinante clave de la MP, estrategias que utilicen frecuencias más bajas, aceptando hipercapnia permisiva, podrían resultar beneficiosas en la evolución de los pacientes.^30-32

Si bien su uso clínico aún presenta limitaciones, incluyendo la falta de estandarización en su cálculo, la ausencia de umbrales universalmente aceptados y desenlaces controversiales, la MP debe interpretarse como una herramienta complementaria, útil para guiar una estrategia ventilatoria más integrada, pero no como un objetivo aislado en la práctica clínica.

El período post-ARDSnet: la era del Vt bajo

La publicación del estudio ARMA no representó la adopción de una única estrategia ventilatoria, sino la construcción progresiva de un marco conceptual orientado a limitar el VILI, conocido como “ventilación protectora”. Se desarrolló una extensa línea de investigación durante las décadas posteriores, con múltiples estrategias ventilatorias evaluadas con el objetivo de mejorar los desenlaces clínicos en pacientes con SDRA, incluyendo distintos niveles de PEEP, la limitación de la presión meseta, la posición prona y el uso de bloqueo neuromuscular (BNM), entre otras.^33-35 Los resultados de estos estudios han permitido consolidar una visión más integrada y sentar las bases de la VM protectora (Figura 3).

Uso de PEEP

El uso de PEEP en la falla respiratoria tiene una larga trayectoria. Ya en el año 1975, Suter et al. planteaban que el “mejor PEEP” era aquel que se asociaba a una mejor distensibilidad y transporte de oxígeno, mientras Kirby et al. utilizaban altos niveles de PEEP (>20 cmH₂O), para disminuir el shunt intrapulmonar.^36,37

Durante la década de 1990, el interés por el PEEP resurgió con la introducción del concepto del open lung approach, propuesto inicialmente por Lachmann a partir de evidencia experimental en modelos animales.³⁸ En dichos estudios, una vez inducido el daño pulmonar, la mejoría de la oxigenación requería la aplicación de presiones elevadas en la vía aérea (maniobra de reclutamiento) y mantenerlo abierto con el uso de altos niveles de PEEP. Estos conceptos fueron avalados por dos estudios clínicos que mostraron beneficios en términos de “biotrauma” y mortalidad.^8,11

Es por esto que, tras la publicación del ensayo ARMA, aparecieron varios estudios orientados a evaluar el impacto de estrategias de PEEP alto versus PEEP bajo, usando bajo Vt (6 ml/kg IBW) en todos los grupos.^39-41 Un metaanálisis que incluyó estos tres estudios sugirió un mayor beneficio en la mortalidad en pacientes con SDRA moderado a severo.²⁵ Sin embargo, el estudio más reciente y de mayor tamaño, que incluyó a más de 1.000 pacientes con SDRA, evidenció un aumento significativo de la mortalidad en la estrategia basada en maniobras de reclutamiento y PEEP elevado, pese a lograr una menor ΔP en este grupo.³⁵ Probablemente, la titulación de PEEP en todos estos estudios no consideró la marcada heterogeneidad del compromiso parenquimatoso en el SDRA, ergo su reclutabilidad, así como el compromiso hemodinámico secundario al aumento de la presión positiva.^42-44

En este contexto, la titulación del PEEP debe individualizarse, considerando tanto la reclutabilidad pulmonar como el impacto hemodinámico y priorizando el beneficio clínico por sobre objetivos fisiológicos aislados, reservándose el uso de niveles elevados solo para pacientes con hipoxemia severa y pulmón altamente reclutable.

Posición prono

La protección pulmonar no depende únicamente de reducir la ventilación, sino también de saber cómo y dónde se distribuye en el pulmón. La posición prono genera reclutamiento alveolar en zonas dependientes y homogeniza la ventilación, evitando que se expongan a un strain excesivo, además de mejorar la relación V/Q con un impacto positivo en la oxigenación.⁴⁵ De esta manera, el prono actúa principalmente sobre la distribución de la carga mecánica más que sobre su magnitud, lo que explica su efecto protector y el beneficio en mortalidad observado en pacientes con SDRA severo.³⁴

El primer gran ensayo clínico publicado por Gattinoni et al. en 2001 demostró un aumento en la oxigenación, pero sin beneficios en la sobrevida.⁴⁶ Dentro de la misma línea, varios estudios posteriores en la misma década tampoco demostraron un beneficio clínico. No obstante, un primer metaanálisis mostró una menor mortalidad en pacientes con hipoxemia más severa.⁴⁷

Finalmente, en 2013, Guérin et al. publicaron el estudio PROSEVA, en pacientes con SDRA y una relación PaO₂/FiO₂ <150, a quienes se les aplicó en forma precoz sesiones de prono con una duración diaria de más de 16 horas, logrando disminuir la mortalidad a 28 días prácticamente a la mitad (16,0% vs. 32,8%, p<0.001).³⁴ Actualmente, se está llevando a cabo el estudio E-PRONE, un estudio clínico prospectivo y multicéntrico, que busca comparar sesiones prolongadas de prono de al menos 48 horas versus el prono intermitente habitual.

Bloqueo neuromuscular

A comienzos de este siglo, el uso de BNM era evitado de manera sistemática, básicamente por su asociación con resultados adversos. Sin embargo, a poco andar, un par de estudios fisiológicos en pacientes con SDRA comparando sedación profunda sin o con BNM (usando cisatracurio) observaron una mejoría significativa de la oxigenación y menor respuesta inflamatoria con el uso de BNM.^48,49

El estudio clínico ACURASYS, publicado en 2010, en el cual se randomizaron 340 pacientes con SDRA y PaO₂/FiO₂ <150, demostró una reducción significativa de la mortalidad a favor del grupo tratado con BNM, con aún mayor beneficio en pacientes con PaO₂/FiO₂ <120, junto con una menor incidencia de neumotórax y sin aumentar la debilidad adquirida en UCI.³³ Más recientemente, el estudio ROSE, en más de 1.000 pacientes, no mostró diferencias con el uso o no de BNM.⁵⁰ Analizando ambos estudios, probablemente podemos concluir que los relajantes musculares son seguros en los pacientes con hipoxemia grave, y probablemente beneficiosos en aquellos con una relación PaO₂/FiO₂ <100 o 120, particularmente durante los primeros días de soporte ventilatorio invasivo y más aún si está en prono.

Ventilación ultraprotectora

El concepto de ventilación ultraprotectora (Vt ≤4 ml/kg IBW) surgió como respuesta a la evidencia de que la hiperinsuflación pulmonar y el VILI pueden ocurrir incluso bajo una ventilación considerada protectora en pacientes con SDRA severo.⁵¹ Sin embargo, esta estrategia se ve limitada por la aparición casi inevitable de hipercapnia y acidosis respiratoria.⁵² En el estudio Xtravent, el uso de Vt 3 mL/kg IBW asociado a remoción extracorpórea de CO₂ (ECCO₂R) en pacientes con SDRA fue factible y seguro, y se asoció a menores niveles de citoquinas proinflamatorias, pero sin beneficios clínicos.⁵³

Finalmente, el año 2021, se publicó el estudio REST, que randomizó a 412 pacientes con SDRA y PaO₂/FiO₂ <150, a una estrategia de VMI con Vt ≤3 ml/kg IBW asociado a ECCO₂R versus ventilación convencional protectora, debiendo ser detenido precozmente por futilidad, sin demostrar diferencias significativas en mortalidad.⁵⁴ En conjunto, la evidencia disponible indica que, si bien la ventilación ultraprotectora reduce parámetros mecánicos asociados al VILI, no ha demostrado mejorar desenlaces clínicos duros, por lo que su aplicación no se ha generalizado en la práctica clínica.

Pacientes sin SDRA

Aunque la VILI se ha descrito ampliamente en pacientes con SDRA, cada vez hay más evidencia de que este fenómeno también ocurre en pacientes críticos con pulmones normales o sin hipoxemia. El estudio de Determann et al. fue uno de los primeros ensayos clínicos randomizados, en donde aleatorizaron a 150 pacientes críticos con PaO₂/FiO₂ >300 a un Vt de 6 o 10 ml/kg IBW, el cual debió interrumpirse prematuramente, ya que la ventilación con 10 ml/kg IBW aumentó significativamente el desarrollo del SDRA (2,6% vs. 13,5%, p <0.001).⁵⁵

En el ámbito perioperatorio, el estudio IMPROVE demostró que una estrategia intraoperatoria protectora —que incluía Vt bajos, PEEP moderada y maniobras de reclutamiento— reducía significativamente las complicaciones pulmonares postoperatorias en cirugía abdominal mayor, en comparación con una ventilación más convencional.⁵⁶ Resultados concordantes se observaron en cirugía cardíaca, donde Lellouche et al. evidenciaron que el uso de Vt elevados se asociaba a mayor disfunción orgánica postoperatoria.⁵⁷

También, en potenciales donantes de órganos, Mascia et al. mostraron que una estrategia basada en Vt bajos aumentaba la disponibilidad de pulmones para trasplante, sugiriendo un beneficio sobre la preservación pulmonar.⁵⁸ Sin embargo, más recientemente, el estudio PROLABI mostró que la ventilación protectora (Vt 6 ml/kg IBW, PEEP 8 cmH₂O) en pacientes con trauma cerebral sin SDRA no se asociaba a menor mortalidad ni a mejores desenlaces neurológicos en comparación con una estrategia convencional (Vt >8 ml/kg IBW, PEEP 4 cmH₂O).⁵⁹

Finalmente, en el estudio PReVENT se randomizaron 961 pacientes críticos sin SDRA a una estrategia de Vt bajos (~6 ml/kg IBW) versus intermedios (~10 ml/kg IBW), sin observarse diferencias significativas en los desenlaces clínicos entre ambos grupos.⁶⁰ En este contexto, el beneficio del uso sistemático de Vt bajos en pacientes sin SDRA ha sido cuestionado. Dado que los pacientes incluidos en el estudio ARMA presentaban una mayor gravedad clínica, una distensibilidad del sistema respiratorio significativamente menor (~25 vs ~35 mL/cmH₂O), y se encontraban mayoritariamente bajo sedación profunda o BNM, estos hallazgos refuerzan la noción de que el beneficio de disminuir el Vt a 6 ml/kg IBW es discutido. Es decir, que la disminución en el Vt en condiciones de baja distensibilidad (SDRA moderado a severo) genera beneficios más pronunciados que si se realiza en un paciente con distensibilidad normal.

Conclusiones

A pesar de enormes avances clínicos para comprender cómo el Vt y la presión de vía aérea contribuyen a inducir una mayor lesión pulmonar, la influencia de otras variables, como la frecuencia respiratoria o el PEEP, sigue siendo menos clara. Además, aún existen dudas sobre la génesis y la importancia clínica de la VILI, ya que la función pulmonar es un concepto dinámico, a menudo difícil de medir con precisión, y depende no solo de las variables del respirador, sino también de la función cardíaca, el estado de los líquidos, las transfusiones, las infecciones nosocomiales y la evolución natural de la enfermedad subyacente (Figura 4). Además, otros problemas, como la interacción cardiopulmonar o las infecciones asociadas, son bastante más determinantes que el VILI en los desenlaces de los pacientes con SDRA.

Hoy en día, la VM protectora, que incluye la limitación del Vt (6-8 ml/kg IBW), las presiones meseta y de distensión de la vía aérea y la titulación de PEEP según la reclutabilidad, es el estándar en todos los pacientes que requieren soporte ventilatorio invasivo. En pacientes con relación PaO₂/FiO₂ menor de 150, la posición prona y el BNM permiten una distribución más homogénea del estrés y la tensión y mejoran el pronóstico de los pacientes con SDRA. Sin embargo, el VILI es solo una de las aristas de la injuria asociada a la VM, y los protocolos de protección al paciente deben incluir otras prácticas de buen manejo, más allá de los parámetros ventilatorios (Tabla 3).⁶¹

A más de 25 años de la publicación del estudio ARMA por el grupo ARDSNet, y con toda la evidencia acumulada sobre ventilación protectora, no se debe tener una mirada reduccionista sobre el paciente con SDRA. Es necesario analizar múltiples variables además del Vt, como la presión meseta, los niveles de PEEP y la ΔP, la frecuencia respiratoria y, sobre todo, la patología de base, para así poder ajustar una estrategia ventilatoria más adecuada y personalizada. Sin embargo, esta mirada es posible gracias a los avances que siguieron a este estudio, el cual fue un avance fundamental que abrió el camino a los análisis posteriores y que nos permiten tener hoy esta discusión.

Financiación

Este trabajo fue financiado por el Departamento de Medicina Intensiva UC.

Contribución de autoría

Ambos autores participaron en la conceptualización, redacción, revisión y edición del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés relacionados con este trabajo.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Se utilizaron herramientas de inteligencia artificial exclusivamente para la identificación de errores gramaticales y la verificación de la coherencia de la bibliografía, sin influir en el contenido ni en la interpretación del manuscrito.

Referencias

1. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.
2. Slutsky AS. History of Mechanical Ventilation. From Vesalius to Ventilator-induced Lung Injury. American journal of respiratory and critical care medicine. 2015;191(10):1106-15.
3. Ashbaugh, D. G., Bigelow, D. B., Petty, T. L., & Levine, B. E. (1967). Acute respiratory distress in adults. Lancet (London, England), 2(7511), 319–323. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(67)90168-7
4. Gattinoni L, Pesenti A, Bombino M, Baglioni S, Rivolta M, Rossi F, et al. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange, and PEEP in acute respiratory failure. Anesthesiology. 1988;69(6):824-32.
5. Gattinoni L, Pesenti A. The concept of “baby lung”. Intensive care medicine. 2005;31(6):776-84.
6. Hickling KG, Henderson SJ, Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome. Intensive care medicine. 1990;16(6):372-7.
7. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondejar E, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trail Group on Tidal Volume reduction in ARDS. American journal of respiratory and critical care medicine. 1998;158(6):1831-8.
8. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347-54.
9. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White P, Jr., Wiener CM, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med. 1999;27(8):1492-8.
10. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med. 1998;338(6):355-61.
11. Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C, De Tullio R, Dayer JM, Brienza A, et al. Effect of mechanical ventilation on inflammatory mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama. 1999;282(1):54-61.
12. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, et al. Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2006;354(17):1775-86.
13. Broccard AF, Hotchkiss JR, Vannay C, Markert M, Sauty A, Feihl F, et al. Protective effects of hypercapnic acidosis on ventilator-induced lung injury. American journal of respiratory and critical care medicine. 2001;164(5):802-6.
14. Sinclair SE, Kregenow DA, Lamm WJ, Starr IR, Chi EY, Hlastala MP. Hypercapnic acidosis is protective in an in vivo model of ventilator-induced lung injury. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002;166(3):403-8.
15. Pesenti A. Target blood gases during ARDS ventilatory management. Intensive care medicine. 1990;16(6):349-51.
16. Crotti S, Mascheroni D, Caironi P, Pelosi P, Ronzoni G, Mondino M, et al. Recruitment and derecruitment during acute respiratory failure: a clinical study. American journal of respiratory and critical care medicine. 2001;164(1):131-40.
17. Deans KJ, Minneci PC, Cui X, Banks SM, Natanson C, Eichacker PQ. Mechanical ventilation in ARDS: One size does not fit all. Crit Care Med. 2005;33(5):1141-3.
18. Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X, Natanson C. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. American journal of respiratory and critical care medicine. 2002;166(11):1510-4.
19. Amato MB, Meade MO, Slutsky AS, Brochard L, Costa EL, Schoenfeld DA, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015;372(8):747-55.
20. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A. Driving pressure: a marker of severity, a safety limit, or a goal for mechanical ventilation? Crit Care. 2017;21(1):199.
21. Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilator-induced lung injury. N Engl J Med. 2013;369(22):2126-36.
22. Tremblay LN, Slutsky AS. Ventilator-induced injury: from barotrauma to biotrauma. Proc Assoc Am Physicians. 1998;110(6):482-8.
23. Bruhn A, Bugedo D, Riquelme F, Varas J, Retamal J, Besa C, et al. Tidal volume is a major determinant of cyclic recruitment-derecruitment in acute respiratory distress syndrome. Minerva Anestesiol. 2011;77(4):418-26.
24. Gattinoni L, Pelosi P, Suter PM, Pedoto A, Vercesi P, Lissoni A. Acute respiratory distress syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary disease. Different syndromes? American journal of respiratory and critical care medicine. 1998;158(1):3-11.
25. Briel M, Meade M, Mercat A, Brower RG, Talmor D, Walter SD, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: systematic review and meta-analysis. Jama. 2010;303(9):865-73.
26. Gattinoni L, Tonetti T, Cressoni M, Cadringher P, Herrmann P, Moerer O, et al. Ventilator-related causes of lung injury: the mechanical power. Intensive care medicine. 2016;42(10):1567-75.
27. Damiani LF, Basoalto R, Retamal J, Bruhn A, Bugedo G. Mechanical Power of Ventilation: From Computer to Clinical Implications. Respir Care. 2023;68(12):1748-56.
28. Urner M, Jüni P, Hansen B, Wettstein MS, Ferguson ND, Fan E. Time-varying intensity of mechanical ventilation and mortality in patients with acute respiratory failure: a registry-based, prospective cohort study. Lancet Respir Med. 2020;8(9):905-13.
29. van Meenen DMP, Algera AG, Schuijt MTU, Simonis FD, van der Hoeven SM, Neto AS, et al. Effect of mechanical power on mortality in invasively ventilated ICU patients without the acute respiratory distress syndrome: An analysis of three randomised clinical trials. Eur J Anaesthesiol. 2023;40(1):21-8.
30. Retamal J, Damiani LF, Basoalto R, Benites MH, Bruhn A, Larsson A, et al. Physiological and inflammatory consequences of high and low respiratory rate in acute respiratory distress syndrome. Acta Anaesthesiol Scand. 2021;65(8):1013-22.
31. Damiani LF, Basoalto R, Oviedo V, Alegria L, Soto D, Bachmann MC, et al. Effect of decreasing respiratory rate on the mechanical power of ventilation and lung injury biomarkers: a randomized cross-over clinical study in COVID-19 ARDS patients. Intensive Care Med Exp. 2025;13(1):69.
32. Costa ELV, Slutsky AS, Brochard LJ, Brower R, Serpa-Neto A, Cavalcanti AB, et al. Ventilatory Variables and Mechanical Power in Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine. 2021;204(3):303-11.
33. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. The New England journal of medicine. 2010;363(12):1107-16.
34. Guerin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, et al. Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. The New England journal of medicine. 2013.
35. Cavalcanti AB, Suzumura É A, Laranjeira LN, Paisani DM, Damiani LP, Guimarães HP, et al. Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2017;318(14):1335-45.
36. Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med. 1975;292(6):284-9.
37. Kirby RR, Downs JB, Civetta JM, Modell JH, Dannemiller FJ, Klein EF, et al. High level positive end expiratory pressure (PEEP) in acute respiratory insufficiency. Chest. 1975;67(2):156-63.
38. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive care medicine. 1992;18(6):319-21.
39. Brower RG, Lanken PN, MacIntyre N, Matthay MA, Morris A, Ancukiewicz M, et al. Higher versus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2004;351(4):327-36.
40. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama. 2008;299(6):637-45.
41. Mercat A, Richard JC, Vielle B, Jaber S, Osman D, Diehl JL, et al. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Jama. 2008;299(6):646-55.
42. Bugedo G, Retamal J, Bruhn A. Does the use of high PEEP levels prevent ventilator-induced lung injury? Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):231-7.
43. Retamal J, Bugedo G, Larsson A, Bruhn A. High PEEP levels are associated with overdistension and tidal recruitment/derecruitment in ARDS patients. Acta Anaesthesiol Scand. 2015;59(9):1161-9.
44. Jardin F, Vieillard-Baron A. Is there a safe plateau pressure in ARDS? The right heart only knows. Intensive care medicine. 2007;33(3):444-7.
45. Gattinoni L, Pelosi P, Vitale G, Pesenti A, D’Andrea L, Mascheroni D. Body position changes redistribute lung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology. 1991;74(1):15-23.
46. Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;345(8):568-73.
47. Sud S, Friedrich JO, Taccone P, Polli F, Adhikari NK, Latini R, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive care medicine. 2010;36(4):585-99.
48. Gainnier M, Roch A, Forel JM, Thirion X, Arnal JM, Donati S, et al. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2004;32(1):113-9.
49. Forel JM, Roch A, Marin V, Michelet P, Demory D, Blache JL, et al. Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2006;34(11):2749-57.
50. Moss M, Huang DT, Brower RG, Ferguson ND, Ginde AA, Gong MN, et al. Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019;380(21):1997-2008.
51. Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, Davini O, et al. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. American journal of respiratory and critical care medicine. 2007;175(2):160-6.
52. Richard JC, Terzi N, Yonis H, Chorfa F, Wallet F, Dupuis C, et al. Ultra-low tidal volume ventilation for COVID-19-related ARDS in France (VT4COVID): a multicentre, open-label, parallel-group, randomised trial. Lancet Respir Med. 2023;11(11):991-1002.
53. Bein T, Weber-Carstens S, Goldmann A, Müller T, Staudinger T, Brederlau J, et al. Lower tidal volume strategy (≈3 ml/kg) combined with extracorporeal CO₂ removal versus ‘conventional’ protective ventilation (6 ml/kg) in severe ARDS: the prospective randomized Xtravent-study. Intensive care medicine. 2013;39(5):847-56.
54. McNamee JJ, Gillies MA, Barrett NA, Perkins GD, Tunnicliffe W, Young D, et al. Effect of Lower Tidal Volume Ventilation Facilitated by Extracorporeal Carbon Dioxide Removal vs Standard Care Ventilation on 90-Day Mortality in Patients With Acute Hypoxemic Respiratory Failure: The REST Randomized Clinical Trial. Jama. 2021;326(11):1013-23.
55. Determann RM, Royakkers A, Wolthuis EK, Vlaar AP, Choi G, Paulus F, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with conventional tidal volumes for patients without acute lung injury: a preventive randomized controlled trial. Crit Care. 2010;14(1):R1.
56. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A Trial of Intraoperative Low-Tidal-Volume Ventilation in Abdominal Surgery. The New England journal of medicine. 2013;369(5):428-37.
57. Lellouche F, Dionne S, Simard S, Bussières J, Dagenais F. High tidal volumes in mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery. Anesthesiology. 2012;116(5):1072-82.
58. Mascia L, Pasero D, Slutsky AS, Arguis MJ, Berardino M, Grasso S, et al. Effect of a lung protective strategy for organ donors on eligibility and availability of lungs for transplantation: a randomized controlled trial. Jama. 2010;304(23):2620-7.
59. Mascia L, Fanelli V, Mistretta A, Filippini M, Zanin M, Berardino M, et al. Lung-Protective Mechanical Ventilation in Patients with Severe Acute Brain Injury: A Multicenter Randomized Clinical Trial (PROLABI). American journal of respiratory and critical care medicine. 2024;210(9):1123-31.
60. Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM, Braber A, Bruin KCM, Determann RM, et al. Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. Jama. 2018;320(18):1872-80.
61. Beitler JR, Schoenfeld DA, Thompson BT. Preventing ARDS: progress, promise, and pitfalls. Chest. 2014;146(4):1102-13.