Introducción

La traqueostomía (TQT) es un procedimiento frecuente en pacientes que se encuentran con ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con una incidencia de hasta 14%.¹ Aunque los riesgos del procedimiento son bajos, las complicaciones pueden ser potencialmente letales.

La principal indicación para realizar una traqueostomía en un paciente está relacionada con la prolongación de la ventilación mecánica invasiva (VMI), destete dificultoso, extubación fallida y condiciones neurológicas como trauma cerebral grave, accidentes cerebrovasculares extensos y enfermedades neurodegenerativas.²

Existe varias estrategias que describen cómo realizar la decanulación, tales como una reducción gradual del diámetro de la traqueostomía y el uso de oclusión parcial (válvula de fonación) o total (tapón de oclusión) de forma periódica.

La deglución es evaluada mediante estudios como “Blue dye test” y el abordaje de la fuerza de músculos respiratorios permite definir mejor el perfil del paciente y reducir riesgos de una decanulación fallida,³ siendo esta última reportada en la literatura entre 2-5% de los casos.⁴

Población con mayor índice de fragilidad o adultos mayores que pudieran estar propensos al fallo de la decanulación o requerir periodos de rehabilitación más prolongados, lo cual aumenta los riesgos que conlleva una traqueotomía, especialmente cuando esta rehabilitación se realiza en una sala de cuidados básicos. Para lograr una decanulación exitosa, el proceso de rehabilitación debe involucrar un esfuerzo colaborativo entre los miembros del equipo de salud.^5,6

Nuestro objetivo es mostrar nuestra experiencia al aplicar un protocolo de decanulación simplificado (Figura 1) acotando los tiempos de oclusión según la clasificación de riesgo para lograr una decanulación exitosa, así como identificar factores que pueden ser predictores de un resultado desfavorable tras la realización de una traqueostomía.

Material y método

El diseño del estudio fue una cohorte retrospectiva de pacientes traqueostomizados en el Hospital DIPRECA en el período del año 2020 al 2024.

La información fue obtenida a través de la revisión del registro clínico, incluyendo: diagnóstico de ingreso, puntaje APACHE II, duración de la VMI, tiempo de rehabilitación, tiempo de oclusión, uso de válvula de fonación o tapón de oclusión, resultado de decanulación y sobrevida a los 6 meses tras alta hospitalaria.

El análisis de los datos fue llevado a cabo por un equipo independiente del equipo de rehabilitación.

La población estudiada incluyó pacientes adultos, quienes fueron traqueostomizados durante su estadía en UCI en el periodo 2020 al 2024 y quienes completaron el proceso de rehabilitación con fonoaudiología para evaluar la posibilidad de decanulación (Figura 1).

Los criterios de exclusión fueron:

- Realización de traqueostomía en otro hospital,

- Indicación de traqueostomía por causa oncológica (cabeza y cuello)

- Segunda traqueostomía en el año.

El período de rehabilitación fue medido desde la primera sesión con fonoaudiología hasta la decanulación.

Una decanulación exitosa fue definida como la mantención de una ventilación espontánea sin vía aérea artificial por 5 días posteriores a la decanulación.

El análisis estadístico fue realizado mediante STATA; las características de los pacientes fueron presentadas en medidas como mediana (rangos intercuartiles RIC), promedio o porcentajes. Los grupos de decanulados y no decanulados fueron comparados vía análisis univariado con pruebas de chi cuadrado y ajustado para covariantes con análisis de regresión logística.

Resultados

De un total de 198 pacientes que fueron traqueostomizados durante los años 2020 y 2024, 165 pacientes fueron incluidos en el estudio (Figura 2).

La Tabla 1 resume las características de la población estudiada.

Dentro de los 165 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, 129 fueron decanulados (78,2%).

El tiempo de rehabilitación promedio fue de 13 días (RIC 7-26). La duración de la rehabilitación fue significativamente más larga en pacientes con patologías neurológicas (mediana de 27,5 días; RIC 11-37) que en aquellos con patologías respiratorias (mediana de 10 días; RIC 6-20).

El promedio de oclusión fue de 8 horas (RIC 6-10); la oclusión parcial con válvula de fonación fue utilizada en el 64% de los casos, la oclusión completa con tapón de oclusión fue usada en el 26%, el tipo de oclusión no fue registrado en 7 pacientes (5%) y en 7 pacientes no se realizó oclusión por intolerancia debido a tos irritativa (5%).

La decanulación fue exitosa en el 98,4% de los pacientes (127 pacientes); dos pacientes fracasaron, uno por presencia de estridor tardío y el otro por mal manejo de secreciones.

En la Tabla 2 se muestran las características de la población que logró la decanulación en comparación con quienes no fueron decanulados.

Un 70,3% de los pacientes estudiados estaban vivos 6 meses posteriores al alta. Se realizó un modelo de regresión logística multivariado al evaluar variables asociadas a estado vital y los resultados mostraron una asociación con la edad (p = 0,001) y la decanulación (p = 0,0001), pero no con el puntaje de APACHE II al momento de ingreso (p = 0,251).

Discusión

El análisis de la población tiene una edad promedio de 66 años, con un 12% de pacientes mayores de 80 años con una alta prevalencia de causas neurológicas como indicación de traqueostomía, especialmente en el grupo de mayor edad, quienes también tienen mayor riesgo de desarrollar delirium y deterioro cognitivo.⁷ Esto hace que el enfoque de la rehabilitación se centre en aspectos donde la cooperación del paciente no es necesariamente un factor limitante al considerar la decanulación. El objetivo principal con el flujograma usado en este estudio es optimizar el número de pacientes decanulados, que en este estudio alcanzan el 78,18% de quienes entraron al proceso de rehabilitación, con una tasa de éxito del 98,5%.

Cuando se analiza el proceso de rehabilitación, el tiempo de oclusión media alcanzado fue de 8 horas, el cual tiende a ser más bajo que el que está descrito en la literatura.⁸ Los tiempos de oclusión se definieron en relación a la cantidad de secreciones y la deglución funcional, no encontrándose en este estudio relación entre tiempo de oclusión y edad de los pacientes. La oclusión es realizada preferentemente de forma parcial con válvula de fonación, sin diferencia significativa en resultados clínicos con la oclusión total con tapón de oclusión.

La mortalidad en este estudio se asoció estadísticamente a la no decanulación y la edad.

Conclusiones

Como conclusión, los resultados de este estudio muestran que la aplicación de nuestro protocolo de decanulación permite realizar el proceso de forma segura.

Se observó que los pacientes que no fueron decanulados fueron mayores y tenían principalmente patologías neurológicas. Este grupo también presentó mayor mortalidad, lo cual se puede explicar por el hecho de que la traqueostomía en sí misma es un factor de riesgo de mortalidad, dada la complejidad de su manejo tanto en el contexto hospitalario como extrahospitalario.

En este estudio no se realizó análisis de comorbilidades o fragilidad, lo cual puede ser otro factor a considerar en la mayor mortalidad observada en el grupo de pacientes no decanulados.

Estos hallazgos enfatizan la necesidad de establecer una unidad multidisciplinaria que se asegure de los cuidados a largo plazo de estos pacientes, así como también considerar la edad, el estado basal y el diagnóstico de los pacientes al momento de determinar la realización de una traqueostomía, ya que una proporción de pacientes no se va a ver beneficiada de este procedimiento. Esta decisión puede ser un área para análisis futuro.

Financiación

El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital DIPRECA y no recibió financiación de alguna institución.

Contribución de autoría

FB: Metodología, Curación de datos, Análisis, Revisión y Edición

LM: Curación de datos, Análisis, Redacción y Revisión

MF: Conceptualización, Metodología, Análisis, Redacción y Revisión

PA: Metodología, Análisis, Revisión y Edición

WA: Metodología y Análisis de datos

Todos los autores han leído y aceptado la versión final del manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.

Declaraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científico del Hospital Dipreca el día [Fecha, si se dispone], con el código de aprobación N.º 66, y cumple con las normativas éticas nacionales e internacionales aplicables a investigaciones con seres humanos.

Uso de inteligencia artificial

Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

Referencias

1. Mills CS, Cuthbertson BH, Michou E. What’s new in reducing the impact of tracheostomy on communication and swallowing in the ICU. Intensive Care Med. 2023;49(7):860-3. Disponible en: https://doi:10.1007/s00134-023-07064-1.
2. Robba C, Galimberti S, Graziano F, Wiegers EJA, Lingsma HF, Iaquaniello C, et al.; CENTER-TBI ICU Participants and Investigators. Tracheostomy practice and timing in traumatic brain-injured patients: a CENTER-TBI study. Intensive Care Med. 2020;46(5):983-94. Disponible en: https://doi:10.1007/s00134-020-05935-5.
3. Villalba D, Lebus J, Quijano A, Bezzi M, Plotnikow G. Retirada de la cánula de traqueostomía: revisión bibliográfica. Rev Arg Ter Int. 2014;31(1). Disponible en: https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/365.
4. Stelfox HT, Crimi C, Berra L, Noto A, Schmidt U, Bigatello LM, et al. Determinants of tracheostomy decannulation: an international survey. Crit Care. 2008;12(1):R26. Disponible en: https://doi:10.1186/cc6802.
5. Garrubba M, Turner T, Grieveson C. Multidisciplinary care for tracheostomy patients: a systematic review. Crit Care. 2009;13(6):R177. Disponible en: https://doi:10.1186/cc8159
6. Hernández C, Ramírez F. Progresión en el paciente con traqueostomía: desde la ventilación mecánica hasta la decanulación. Rev Chil Anest. 2023;52(2). Disponible en: https://doi.org/10.25237/revchilanestv5221121445.
7. De Biasio JC, Mittel AM, Mueller AL, Ferrante LE, Kim DH, Shaefi S. Frailty in Critical Care Medicine: A Review. Anesth Analg. 2020;130(6):1462-73. Disponible en: https://doi:10.1213/ANE.0000000000004665
8. Medeiros GC, Sassi FC, Lirani-Silva C, Andrade CRF. Criteria for tracheostomy decannulation: literature review. Codas. 2019;31(6):e20180228. Disponible en: https://doi:10.1590/2317-1782/20192018228.