Introducción

La donación de órganos constituye una estrategia sanitaria fundamental para reducir la brecha entre la necesidad de trasplantes y la disponibilidad efectiva de órganos. En este contexto, el manejo clínico del potencial donante en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) representa una etapa crítica del proceso, en la que decisiones terapéuticas oportunas y estandarizadas impactan directamente en la viabilidad de los órganos y en la tasa de procuramiento efectiva.^1,2

La progresión hacia la muerte encefálica se asocia a una secuencia fisiopatológica compleja, caracterizada por inestabilidad hemodinámica, disfunción neuroendocrina, alteraciones metabólicas y una respuesta inflamatoria sistémica significativa. Si bien existen recomendaciones internacionales para el manejo del donante en este contexto, su implementación es heterogénea, con variaciones relevantes entre centros en metas hemodinámicas, estrategias terapéuticas y manejo órgano-específico, lo que refleja tanto la limitada disponibilidad de evidencia de alta certeza como la necesidad de adaptación a contextos locales.^2–5

En Chile, esta variabilidad se ve reforzada por la ausencia de una guía clínica nacional específica y operacional para el manejo del potencial donante en UCI. Aunque existe una norma técnica ministerial con orientaciones generales, su carácter normativo y amplio, junto con una utilización clínica variable, ha favorecido el desarrollo de prácticas locales heterogéneas, dificultando la estandarización y la evaluación comparativa a nivel nacional.⁶ En este ámbito, las sociedades científicas –en particular la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) y la Sociedad Chilena de Trasplante - han contribuido de manera sostenida a la formación y al análisis de la evidencia, sin que estos esfuerzos se hayan consolidado en una guía clínica nacional consensuada y metodológicamente estructurada. La evidencia internacional muestra que, incluso en países con programas de donación consolidados, una proporción relevante de las recomendaciones para el manejo del donante se sustenta en evidencia observacional o de certeza moderada, complementada por consenso experto.^2,4 En este contexto, los procesos con un marco estructurado, como la metodología Delphi, permiten identificar y priorizar de manera sistemática áreas de incertidumbre clínica que requieren recomendaciones explícitas y contextualizadas.^7,8

El objetivo de este estudio fue desarrollar una guía clínica nacional para el manejo del potencial donante de órganos en UCI, desde la confirmación de la muerte encefálica en adelante, mediante un proceso de consenso estructurado tipo Delphi, alineado con los estándares AGREE II para el desarrollo de guías clínicas y utilizando el enfoque GRADE para la evaluación de la certeza de la evidencia y la formulación de recomendaciones. Como objetivos específicos, se buscó identificar áreas de mayor incertidumbre clínica, estandarizar prácticas clave del manejo intensivo del donante y generar un insumo técnico que apoye a los equipos clínicos y a las instituciones en la mejora del proceso de donación de órganos en Chile.

Métodos

Diseño del estudio

Se desarrolló una guía clínica nacional mediante una metodología mixta que combinó un proceso de consenso estructurado tipo Delphi con una revisión narrativa de la evidencia científica disponible. Este enfoque se seleccionó con el objetivo de definir el alcance clínico de la guía y priorizar áreas de práctica caracterizadas por alta variabilidad o incertidumbre clínica en el manejo del potencial donante de órganos en UCI.

El desarrollo y reporte metodológico se alinearon con marcos internacionales para guías y consensos clínicos, incluyendo AGREE II, RIGHT Statement, y las recomendaciones ACCORD y CREDES. La evaluación y síntesis de la evidencia se realizó utilizando principios del enfoque GRADE, adaptados al contexto de una guía clínica basada en consenso experto. La aplicación de estos marcos en las distintas etapas del proceso se resume en la Tabla 1.^7,9–11

Alcance del consenso

El consenso se centró en el manejo clínico y organizacional del potencial donante desde la confirmación de la muerte encefálica en adelante. Las etapas diagnósticas de muerte encefálica, incluida la prueba de apnea, fueron excluidas deliberadamente por encontrarse en desarrollo paralelo, con el fin de evitar solapamientos y asegurar coherencia interinstitucional.

Selección del grupo de expertos

Se conformó un panel nacional interdisciplinario de profesionales, integrado por médicos intensivistas y enfermeros de cuidados críticos con experiencia clínica comprobada en UCI y participación directa en procesos de donación de órganos. La selección consideró criterios de experiencia clínica, representatividad geográfica y diversidad de establecimientos (sector público y privado), así como participación en comités o redes de donación y trasplante.

Los expertos fueron invitados mediante convocatoria dirigida de la SOCHIMI y la Sociedad Chilena de Trasplante, con aval técnico del Coordinador Nacional de Procuramiento y Trasplante del Ministerio de Salud (CNPT), resguardando la independencia editorial en la formulación de las recomendaciones.

Formulación de preguntas clínicas

Un comité científico inicial elaboró un conjunto preliminar de preguntas clínicas que constituyeron el punto de partida del proceso Delphi. Estas se basaron en una revisión exploratoria de temas de decisión clínica susceptibles de variabilidad en la práctica y que requerían orientación consensuada.

Las preguntas se agruparon en ejes temáticos que incluyeron: identificación y notificación del donante, manejo hemodinámico y metabólico, preservación órgano-específica, aspectos éticos y comunicacionales, logística del proceso y educación. El listado preliminar fue revisado por el grupo ampliado de expertos, quienes evaluaron su relevancia clínica y propusieron ajustes, generándose el conjunto final de preguntas sometidas a priorización en la primera ronda Delphi.

El proceso Delphi se realizó en dos rondas electrónicas, con el objetivo de priorizar las preguntas clínicas que delimitarían el contenido de las recomendaciones nacionales.

En ambas rondas se aplicaron los mismos criterios de priorización y reglas de decisión, los cuales fueron definidos a priori y se resumen en la Tabla 2. En la primera ronda, los participantes evaluaron la relevancia de cada pregunta mediante una escala Likert de 1 a 5 puntos, utilizando los siguientes umbrales de consenso: ≥80% de puntuaciones 4–5 (consenso alto), 60–79% (consenso moderado) y <60% (exclusión o reformulación). Los comentarios cualitativos fueron analizados mediante codificación temática abierta, con doble revisión independiente.

Previo a la segunda ronda, los expertos recibieron retroalimentación agregada de los resultados de la primera ronda; esta instancia permitió a cada experto reconsiderar su evaluación individual a la luz del juicio colectivo, favoreciendo la convergencia progresiva del consenso. En esta etapa se incluyeron las preguntas con consenso alto o moderado y aquellas reformuladas a partir de los comentarios. Los participantes priorizaron las preguntas consideradas fundamentales para la formulación de recomendaciones nacionales. El análisis se realizó mediante estadística descriptiva y análisis cualitativo, siguiendo las recomendaciones del marco CREDES para asegurar transparencia y reproducibilidad metodológica.⁷

Revisión de la evidencia

Para cada pregunta priorizada se realizó una búsqueda dirigida en PubMed, Cochrane Library, guías de práctica clínica y documentos normativos nacionales. Se llevó a cabo una revisión narrativa temática, considerando estudios primarios, revisiones sistemáticas y guías relevantes.

La evidencia fue evaluada de manera estructurada, considerando el tipo y calidad de los estudios, la consistencia de los resultados y su aplicabilidad al contexto nacional. Con base en esta evaluación, se asignó a cada recomendación un nivel de certeza de evidencia y una fuerza de la recomendación, utilizando principios concordantes con el enfoque GRADE, adaptados al contexto de una guía clínica basada en consenso experto.

Formulación y validación de recomendaciones

Las recomendaciones fueron redactadas por un subgrupo técnico integrando la evidencia disponible, la factibilidad de implementación y los acuerdos alcanzados durante el proceso Delphi. La version fue validada por el panel completo de expertos, estableciéndose como criterio de consenso una concordancia ≥80% en la aprobación final de cada recomendación.

Consideraciones éticas

El estudio fue aprobado por el Comité Ético Científico de Ciencias de la Salud de la Pontificia Universidad Católica de Chile (ID de protocolo 240919001). Todos los participantes otorgaron consentimiento informado. Se resguardaron el anonimato, la confidencialidad de las respuestas y la independencia editorial durante todo el proceso.

Resultados

Características de los participantes

Se invitó a 50 profesionales que cumplían los criterios de inclusión, todos los cuales aceptaron participar. De ellos, 44 completaron al menos una ronda del proceso Delphi y fueron incluidos en el análisis.

Los participantes tenían experiencia clínica directa en el manejo de potenciales donantes de órganos en UCI. El panel estuvo conformado por 26 mujeres (59%) y 18 hombres (41%), con una edad promedio de 39,8 años (rango: 29–60 años). Se aseguró representación interdisciplinaria y geográfica, incluyendo establecimientos públicos y privados: 20 médicos intensivistas (45%) y 24 enfermeros de cuidados intensivos (55%). Los participantes provenían de nueve regiones del país, con una mayor representación de la Región Metropolitana, seguida de las regiones del Biobío y Valparaíso (Tabla 3).

Resultados del proceso Delphi

En la primera ronda Delphi se evaluaron 53 preguntas clínicas agrupadas en seis ejes temáticos. Cuarenta y dos preguntas (79,2%) alcanzaron consenso alto (≥80% de acuerdo), 10 (18,8%) consenso moderado (60–79% de acuerdo) y una pregunta (2,0%) fue descartada por bajo nivel de acuerdo (<60% de acuerdo). El análisis de los comentarios cualitativos permitió fusionar y reformular preguntas redundantes, dando origen a un conjunto de 36 preguntas que avanzaron a la segunda ronda.

Tras la retroalimentación agregada de los resultados de la primera ronda, en la segunda ronda los participantes priorizaron las preguntas consideradas fundamentales para el desarrollo de recomendaciones clínicas consensuadas e informadas por la evidencia disponible. Como resultado, se identificaron 15 preguntas clínicas prioritarias (Tabla 4). El detalle completo de las preguntas evaluadas, junto con sus puntajes y niveles de consenso, se presenta en el material suplementario.

Preguntas seleccionadas para el desarrollo de recomendaciones

Durante el análisis final de los resultados del consenso, se identificó que un subconjunto de las preguntas priorizadas se refería predominantemente a etapas previas al diagnóstico de muerte encefálica. En coherencia con el alcance definido para la guía —centrado en el manejo del potencial donante desde la confirmación de la muerte encefálica en adelante—, estas preguntas fueron excluidas del desarrollo final de recomendaciones.

Esta decisión se fundamentó además en que los aspectos diagnósticos de la muerte encefálica se encuentran actualmente en revisión por un grupo de trabajo especializado, con participación de múltiples sociedades científicas y autoridades sanitarias. Como resultado de este proceso de delimitación aplicado a los resultados del consenso, el conjunto final quedó conformado por 10 preguntas clínicas (Tabla 5), a partir de las cuales se desarrollaron las recomendaciones de la guía, las que se presentan de manera sintética en las Tablas 6 a la 15.

Pregunta 1. ¿Qué recomendaciones deben incluirse para el manejo hemodinámico y de líquidos en el soporte del donante potencial?

Síntesis de la evidencia

La muerte encefálica se asocia a una fisiopatología cardiovascular compleja, caracterizada por una fase inicial de descarga catecolaminérgica seguida de vasoplejia, disfunción miocárdica reversible y alteraciones neuroendocrinas, lo que expone al donante a inestabilidad hemodinámica y riesgo de hipoperfusión multiorgánica.^1,2 Diversos estudios y guías internacionales coinciden en que un manejo hemodinámico estructurado, basado en metas de perfusión y monitorización funcional, se asocia a una mayor estabilidad del donante y a un mayor número de órganos procurados.^4,5

En este contexto, la evidencia no se limita a estudios observacionales. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que la implementación de un protocolo de reanimación guiado por volumen sistólico y predictores dinámicos se asocia a menor balance hídrico positivo, menor requerimiento de vasopresores y un potencial aumento en la procuración de órganos.¹²

La reposición de volumen debe ser prudente y guiada por la respuesta hemodinámica, dado que la sobrecarga hídrica se ha asociado a deterioro pulmonar y a menor número de órganos trasplantables, particularmente pulmones. En este escenario, la monitorización funcional cumple un rol central. Esta se basa en la evaluación dinámica de la respuesta a fluidos (por ejemplo, variación del volumen sistólico, variación de la presión de pulso, respuesta a maniobras como elevación pasiva de piernas) junto con la valoración de la perfusión clínica, en contraste con parámetros estáticos aislados como presión arterial media o frecuencia cardíaca, que resultan insuficientes para guiar la reanimación.^13,14

La ecocardiografía a la cabecera constituye una herramienta clave para diferenciar hipovolemia de disfunción miocárdica reversible y orientar de manera individualizada el uso de fluidos, vasopresores e inotrópicos.²

Respecto al tipo de fluidos, se recomienda el uso de cristaloides balanceados o solución salina. La albúmina puede considerarse en escenarios seleccionados. No se recomienda el uso de hidroxietil-almidón (HES), dado su asociación con mayor riesgo de disfunción del injerto y resultados adversos postrasplante.²

En relación con el soporte vasoactivo, la norepinefrina es el vasopresor de primera línea. La vasopresina puede utilizarse como terapia coadyuvante, especialmente en escenarios de vasoplejia refractaria o en presencia de diabetes insípida, donde además contribuye al control de la poliuria y a la reducción de requerimientos de catecolaminas.^15–17

En casos de inestabilidad hemodinámica —definida como hipotensión sostenida o requerimientos elevados de vasopresores/inotrópicos pese a una adecuada optimización de volumen— debe considerarse el manejo endocrino coadyuvante. El uso de hidrocortisona en dosis de estrés puede contribuir a mejorar la estabilidad hemodinámica. Asimismo, en presencia de disfunción miocárdica significativa, el uso de hormonas tiroideas puede ser considerado, aunque la evidencia es limitada y su indicación debe individualizarse.¹⁸

Las recomendaciones específicas derivadas de esta evidencia se presentan en la Tabla 6.

Pregunta 2. ¿Qué medidas deben tomarse para prevenir y manejar la hipernatremia, la hiponatremia y la diabetes insípida en el donante potencial?

Síntesis de la evidencia

Las alteraciones hidroelectrolíticas y endocrinas son frecuentes tras la muerte encefálica y pueden comprometer tanto la estabilidad fisiológica del donante como la calidad de los órganos procurados.^{16,17,19–21} Entre ellas, la hipernatremia es una de las más prevalentes y se ha asociado a peores resultados en órganos abdominales, especialmente hígado y riñón, lo que respalda su corrección precoz.¹⁶ En particular, niveles de sodio sérico ≥155 mmol/L se han vinculado de manera consistente con mayor disfunción del injerto, lo que sustenta la recomendación de su corrección precoz en el potencial donante.^16,19,20

Otras alteraciones electrolíticas relevantes, como hipokalemia, hipofosfatemia e hipocalcemia, pueden afectar la estabilidad del donante e interferir con la evaluación neurológica, por lo que deben ser identificadas y corregidas oportunamente.^19,22 En relación con el control glucémico, la evidencia favorece un enfoque moderado, evitando tanto la hiperglicemia marcada como la hipoglicemia asociada a estrategias intensivas. Rangos intermedios de glicemia, en torno a 100-180 mg/dL, se asocian a mayor estabilidad metabólica y menor riesgo de complicaciones sistémicas en el potencial donante.^20,23

La diabetes insípida central es altamente prevalente en donantes en muerte encefálica y se asocia a poliuria, hipovolemia, hipernatremia e inestabilidad hemodinámica. El tratamiento con vasopresina o desmopresina permite reducir la diuresis excesiva y estabilizar el balance hídrico, con el beneficio adicional de soporte hemodinámico en casos seleccionados de vasoplejia.^16,17 Aunque la evidencia disponible es principalmente observacional, existe un amplio consenso clínico respecto a la necesidad de su detección y manejo oportunos.

Pregunta 3. ¿Qué medidas específicas deben implementarse para mantener la viabilidad de corazón, pulmones, hígado y riñones en el donante potencial?

Síntesis de la evidencia

La preservación órgano-específica en muerte encefálica depende fundamentalmente de la optimización de las condiciones sistémicas —perfusión adecuada y estabilidad metabólica— junto con una evaluación funcional que permita identificar alteraciones potencialmente reversibles. En el caso del corazón, la disfunción ventricular izquierda transitoria tipo Takotsubo es frecuente y, tras optimización hemodinámica, suele ser reversible; cuando se documenta recuperación funcional antes del procuramiento, no se asocia a peores resultados en los receptores, por lo que no debiera implicar un descarte automático del órgano.^13,14 En este contexto, la reevaluación seriada mediante ecocardiografía funcional resulta central para diferenciar disfunción transitoria de lesión miocárdica significativa y orientar el manejo.

A nivel multiorgánico, el manejo hemodinámico dirigido a metas y la estabilidad perfusional se asocian a un mayor número de órganos trasplantados por donante, apoyando el uso de estrategias estructuradas de preservación.²⁴ En el riñón, el mantenimiento de una perfusión adecuada y la prevención de nefrotoxicidad se relacionan con menor riesgo de disfunción del injerto.¹⁶ En hígado y otros órganos abdominales, la estabilidad hemodinámica y el control metabólico se asocian a menor lesión isquémico-metabólica y mejores condiciones para la procuración.⁴

Respecto a biomarcadores, la interpretación aislada de parámetros como troponinas o lactato es insuficiente para decidir elegibilidad de órganos; su utilidad depende del contexto clínico y de su correlación con la evaluación funcional. En escenarios seleccionados, la incorporación de ecografía y parámetros hemodinámicos complementarios puede facilitar la toma de decisiones y permitir la aceptación de órganos inicialmente considerados marginales, evitando descartes innecesarios.^13,25,26

Pregunta 4. ¿Qué estrategias pueden reducir el descarte de pulmones por factores modificables como atelectasias o infecciones?

Síntesis de la evidencia

La ventilación mecánica protectora en el donante en muerte encefálica constituye la intervención con mejor respaldo para reducir el descarte pulmonar por causas potencialmente reversibles, como atelectasias, consolidaciones y disfunción inducida por la ventilación. Un ensayo clínico aleatorizado demostró que una estrategia ventilatoria protectora —basada en volumen corriente bajo (6–8 mL/kg de peso corporal predicho), PEEP de 8–10 cmH₂O, aspiración en circuito cerrado y uso de CPAP durante la prueba de apnea— aumentó significativamente la elegibilidad y la procuración pulmonar en comparación con ventilación convencional. Este efecto se atribuye a la prevención del desreclutamiento alveolar y del daño pulmonar asociado al ventilador.²⁷

Estos beneficios no dependen de un único parámetro, sino de un enfoque integral de protección pulmonar orientado a mantener la estabilidad alveolar, minimizar el atelectrauma y evitar pérdidas repetidas de reclutamiento, especialmente durante procedimientos como la aspiración de secreciones o la prueba de apnea. En consecuencia, una estrategia protectora sostenida parece más relevante que intervenciones aisladas o transitorias.^26–28

La identificación precoz de alteraciones reversibles es otro componente central para evitar descartes innecesarios. La ecografía pulmonar puede aportar información de cabecera útil para detectar atelectasias, consolidaciones dependientes y derrame pleural, y facilitar intervenciones tempranas; sin embargo, el soporte más robusto en donante sigue estando en la evaluación multimodal con imagen, broncoscopía y respuesta a intervenciones. La broncoscopia flexible ocupa aquí un rol clave, porque permite evaluar la anatomía de la vía aérea, identificar aspiración o secreciones abundantes, remover tapones mucosos y obtener muestras microbiológicas mediante lavado broncoalveolar para orientar antibioticoterapia y apoyar decisiones de aceptabilidad del injerto.^29,30

En relación con la infección respiratoria, la presencia de secreciones purulentas o de cultivos positivos no constituye por sí sola una contraindicación absoluta para la utilización pulmonar. La interpretación debe integrar la estabilidad clínica del donante, los hallazgos broncoscópicos, el tipo de microorganismo y la posibilidad de instaurar tratamiento antimicrobiano dirigido. La literatura muestra que la colonización bacteriana del donante es frecuente y que, en escenarios seleccionados, el uso de antibióticos adecuados puede permitir el procuramiento seguro de pulmones que de otro modo serían descartados; no obstante, la presencia de microorganismos multirresistentes obliga a una selección más cautelosa.^31–34

En donantes con hipoxemia y atelectasias persistentes, la ventilación en prono surge como una estrategia complementaria potencialmente útil. Un estudio observacional mostró que el prono mejoró de forma rápida y sostenida la oxigenación y se asoció a una mayor utilización pulmonar en donantes con muerte encefálica e hipoxemia. Aunque la evidencia aún es limitada, esta medida puede considerarse en casos seleccionados, especialmente cuando existe atelectasia dependiente y mala oxigenación pese a una estrategia protectora optimizada.³⁵

Respecto a las maniobras de reclutamiento alveolar, la evidencia no apoya su uso agresivo o rutinario como estrategia aislada. Su eventual utilización debe ser cautelosa, individualizada e integrada a una estrategia global de protección pulmonar, minimizando desconexiones del ventilador y evitando desreclutamiento posterior.^27,36,37

Finalmente, la perfusión pulmonar ex vivo (EVLP) se ha consolidado como una alternativa para reevaluar y eventualmente recuperar pulmones marginales o inicialmente rechazados. Series contemporáneas y consensos de expertos muestran que puede aumentar el volumen de trasplantes y ofrecer resultados postrasplante comparables a los obtenidos con pulmones estándar en centros con experiencia, aunque su implementación depende de disponibilidad tecnológica, logística y experticia local.^38–41

Pregunta 5. ¿Cuáles son las mejores estrategias para la comunicación del pronóstico y de la muerte encefálica con la familia por parte del intensivista?

Síntesis de la evidencia

En el contexto del donante en muerte encefálica, la comunicación con la familia se centra en la explicación clara, explícita y comprensible del diagnóstico de muerte por criterios neurológicos, así como en la entrega de información coherente, empática y estructurada por parte del equipo tratante. La evidencia muestra que las familias valoran una comunicación transparente, consistente entre los profesionales y con oportunidades para realizar preguntas, lo que contribuye a reducir la confusión y fortalecer la confianza en el equipo tratante.^19,22,42

Al momento de comunicar la muerte encefálica, se recomienda utilizar un lenguaje claro y no ambiguo que explicite el fallecimiento, y evitar expresiones que puedan generar confusión con otros estados neurológicos, como el coma o estado vegetativo. La literatura destaca que el uso de terminología clara, junto con la verificación activa de la comprensión, es fundamental para prevenir malentendidos en un contexto clínico particularmente complejo.^42,43

Asimismo, se recomienda una comunicación empática y estructurada, que incluya validación emocional, pausas adecuadas, disposición a responder preguntas y adaptación del lenguaje al nivel de comprensión de la familia. Estos elementos se asocian a una experiencia menos traumática y a una mejor comprensión del proceso.^19,42

El intensivista tratante debe tener un rol central en este proceso. Idealmente, la comunicación del diagnóstico de muerte encefálica debería ser liderada o coparticipada por el médico intensivista responsable del paciente, especialmente cuando ha participado en su manejo clínico. La continuidad del interlocutor favorece la coherencia del mensaje, fortalece la confianza y permite integrar la información clínica de manera comprensible para la familia.⁴⁴

La comunicación del fallecimiento debe diferenciarse claramente de cualquier conversación posterior sobre donación de órganos, resguardando que la familia comprenda plenamente el diagnóstico de muerte antes de abordar decisiones relacionadas con la donación.

Si bien la evidencia sugiere que la preparación anticipatoria de la familia durante la evolución clínica puede mejorar la comprensión del diagnóstico, este proceso ocurre habitualmente antes de la confirmación de la muerte encefálica y, por tanto, excede el alcance de la presente guía, centrada en el manejo del donante ya diagnosticado.⁴⁵

Pregunta 6. ¿Qué consideraciones éticas deben priorizarse al manejar a un donante potencial?

Síntesis de la evidencia

Los marcos éticos internacionales en donación de órganos se sustentan en los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia, junto con la aplicación estricta de la regla del donante muerto. La Declaración de Estambul refuerza el principio de justicia, rechazando inequidades, coerción y turismo de trasplantes, y subrayando la importancia de la transparencia y la equidad para mantener la confianza pública en los sistemas de donación.⁴⁶

Existe amplio consenso respecto a la independencia entre los equipos clínicos involucrados en el proceso, estableciendo que los profesionales responsables del diagnóstico de muerte encefálica no deben participar en el procuramiento ni en el trasplante, con el fin de evitar conflictos de interés reales o percibidos.^19,47 Asimismo, se enfatiza la necesidad de trazabilidad y transparencia mediante registros clínicos completos, protocolos claros de consentimiento y mecanismos de auditoría institucional.

En relación con las intervenciones médicas orientadas a la preservación orgánica, documentos recientes de ética clínica coinciden en que estas deben iniciarse únicamente después del diagnóstico legal y formal de muerte encefálica, ya que su implementación previa podría interpretarse como una instrumentalización del paciente en beneficio de terceros.⁴⁸

Más allá del principialismo clásico, en el contexto de cuidados intensivos se reconoce la relevancia de la ética del cuidado como marco complementario. Este enfoque enfatiza la vulnerabilidad del paciente y su familia, la dimensión relacional del cuidado y la responsabilidad del equipo de salud de acompañar el proceso de muerte con presencia clínica, continuidad del cuidado y comunicación empática. En este sentido, guías recientes recomiendan incorporar prácticas estructuradas como reuniones familiares, apoyo comunicacional y estrategias de contención emocional como parte integral del manejo del donante en UCI.⁴⁹

Asimismo, en el ámbito de las políticas públicas y la organización de los sistemas de donación, se ha propuesto el principio de solidaridad como un fundamento normativo más adecuado que el altruismo. La solidaridad entiende la donación como una responsabilidad social compartida, que sustenta la equidad en la asignación, la transparencia del sistema y la confianza pública, trascendiendo motivaciones individuales y reforzando la legitimidad del proceso de donación.⁵⁰

Pregunta 7. ¿Qué tecnologías deberían priorizarse para mejorar el diagnóstico y el manejo del potencial donante?

Síntesis de la evidencia

En el manejo del donante potencial, las tecnologías con mayor impacto clínico son aquellas que facilitan la evaluación funcional rápida, la monitorización continua y la detección precoz de alteraciones que permitan ajustar oportunamente el soporte. En este contexto, la ecografía a la cabecera (point-of-care ultrasound, POCUS) destaca por su aplicabilidad transversal, al permitir evaluar función cardíaca, volemia y congestión venosa, identificar alteraciones pulmonares y apoyar decisiones sobre fluidos, vasopresores e inotrópicos. Su uso sistemático se ha asociado a mejor estabilidad hemodinámica y mayor tasa de procuramiento de órganos.^20,25

El monitoreo hemodinámico continuo, invasivo o no invasivo según el contexto clínico, permite individualizar metas de perfusión y evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica. Estudios observacionales muestran que estrategias estructuradas basadas en monitorización se correlacionan con una mejor preservación multiorgánica y menor pérdida del donante por paro cardíaco.^20,51 Asimismo, los laboratorios seriados —incluyendo lactato, gasometría y electrolitos— son fundamentales para identificar precozmente alteraciones metabólicas o de perfusión y ajustar el soporte clínico.¹⁶

Finalmente, los sistemas digitales de registro y el uso de listas de verificación estructuradas contribuyen a la estandarización del proceso, mejorando la trazabilidad, reduciendo omisiones y facilitando auditorías del manejo del donante.⁵²

Pregunta 8. ¿Qué estrategias podrían reducir las demoras en la toma de decisiones y en las solicitudes de exámenes innecesarios durante el proceso de procuramiento?

Síntesis de la evidencia

La evidencia proveniente de sistemas y centros con alto desempeño en procuramiento muestra que la reducción de demoras y de variabilidad clínica se sustenta en tres ejes principales: coordinación operativa efectiva, estandarización del manejo clínico y trazabilidad/digitalización del proceso.^19,53,54 El modelo español de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) destaca por la implementación de coordinadores hospitalarios con autoridad operativa, protocolos claros de escalamiento, comunicación estructurada entre servicios clínicos (incluyendo urgencias, radiología, laboratorio y pabellón) y auditorías sostenidas, asociándose a mejores resultados en donación.^53,55,56

En este contexto, la coordinación clínica en tiempo real es un elemento crítico. La evidencia reciente en cuidados intensivos sugiere que la implementación de reuniones operativas breves y estructuradas (“huddles”) mejora la alineación del equipo, la claridad de roles y la eficiencia en la toma de decisiones. Aunque esta estrategia proviene de guías de cuidados de fin de vida, es extrapolable al manejo del donante, donde múltiples equipos deben actuar de manera coordinada en un entorno de alta complejidad y tiempo-dependiente.⁵⁷

En cuanto a la estandarización clínica, la implementación de donor management goals (DMG) en Estados Unidos se ha asociado a una reducción de la variabilidad y a una mayor conversión de donantes.⁵⁸ De manera similar, el ensayo DONORS en Brasil evaluó una lista de verificación basada en metas fisiológicas; si bien el análisis global no mostró diferencias significativas, en centros con alta adherencia se observó una menor pérdida de donantes por paro cardíaco, y su implementación a mayor escala se ha asociado a mejoras en estabilidad y utilización de órganos.⁵⁹ Estos hallazgos refuerzan el rol de los protocolos estandarizados y listas de verificación en la reducción de variabilidad y demoras.

La digitalización del proceso, mediante formularios electrónicos estandarizados, sistema de trazabilidad y alertas automatizadas, se describe como un facilitador clave para reducir la duplicación de exámenes, mejorar la coordinación entre servicios y aumentar la transparencia del proceso.⁶⁰

Finalmente, la disponibilidad oportuna de recursos diagnósticos y especialistas constituye un determinante estructural relevante para evitar demoras innecesarias. En particular, el acceso a tomografía computada, evaluación neurológica especializada y exámenes complementarios para confirmación de muerte encefálica debe ser expedito e, idealmente, continuo, dado su impacto directo en la oportunidad del proceso y en la toma de decisiones clínicas.

Pregunta 9. ¿Cuál es el rol de los marcadores de inflamación (PCR y procalcitonina) en el potencial donante?

Síntesis de la evidencia

La muerte encefálica se asocia a una respuesta inflamatoria sistémica que puede elevar biomarcadores como la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) en ausencia de infección, lo que limita su especificidad diagnóstica en el donante potencial.^19,20 La PCR es altamente sensible, pero poco específica, elevándose en múltiples contextos inflamatorios no infecciosos; mientras que la PCT, aunque más asociada a infección bacteriana, también puede aumentar tras muerte encefálica, cirugía o shock.⁶¹

La evidencia disponible muestra que la PCT no discrimina adecuadamente entre donantes infectados y no infectados cuando se utiliza de forma aislada, alcanzando utilidad clínica solo en niveles muy elevados, y sin demostrar una asociación consistente con disfunción de injertos hepáticos o renales en los receptores.^61,62 Estudios recientes señalan que, pese a su medición frecuente, estos biomarcadores rara vez guían de manera estructurada la terapia antimicrobiana, contribuyendo a variabilidad clínica y potencial sobreuso de antibióticos cuando no se integran en protocolos claros.⁶³

Pregunta 10. ¿Qué estrategias podrían fortalecer la educación sobre la importancia de la donación de órganos?

Síntesis de la evidencia

La evidencia internacional muestra que la educación hospitalaria estructurada tiene un impacto directo en la calidad del proceso de donación y en las tasas de procuramiento. En unidades críticas, los programas de capacitación periódica aumentan la seguridad del equipo para identificar, notificar y manejar al potencial donante, reduciendo omisiones y retrasos, especialmente cuando integran contenidos clínicos y habilidades comunicacionales.¹⁹

La simulación clínica, en particular de entrevistas familiares con retroalimentación estructurada, se asocia a mejores resultados en la aceptación de la donación, al fortalecer la claridad, empatía y consistencia del mensaje entregado por los equipos de salud.^64,65 Asimismo, la disponibilidad de protocolos claros y accesibles en los servicios críticos reduce la variabilidad de la práctica y orienta al personal en contextos de alta carga emocional y asistencial. Cuando la educación se extiende a todo el personal hospitalario, se favorece el desarrollo de una cultura institucional coherente y centrada en la donación.^66,67

Discusión

El manejo del potencial donante en la UCI representa un desafío clínico y organizacional complejo, en el que confluyen decisiones fisiológicas, éticas y comunicacionales. La literatura reciente, incluyendo revisiones sistemáticas y guías multicéntricas, coincide en que la estandarización de estrategias de soporte hemodinámico, endocrino y ventilatorio se asocia a una mayor estabilidad del donante y a una mejor utilización de órganos.^{1,15,20,24,26,68} Sin embargo, la implementación efectiva de estas estrategias requiere adaptación a los contextos locales, considerando disponibilidad de recursos, organización hospitalaria y marcos normativos nacionales, aspecto particularmente relevante en sistemas de salud heterogéneos como el chileno.^53,56

En este contexto, el principal aporte de la presente guía radica en la utilización de un proceso Delphi estructurado para identificar y priorizar preguntas clínicas relevantes en áreas caracterizadas por heterogeneidad de práctica o incertidumbre clínica. A partir de estas preguntas se formularon recomendaciones informadas por la evidencia disponible y por el juicio experto, permitiendo distinguir dominios con mayor respaldo empírico —donde fue posible emitir recomendaciones fuertes— de aquellos sustentados principalmente en evidencia observacional, consenso clínico y plausibilidad fisiopatológica, que dieron origen a recomendaciones condicionales.

Las recomendaciones relativas al soporte hemodinámico, reposición de fluidos, manejo endocrino-metabólico y preservación órgano-específica reflejan una convergencia consistente entre la evidencia internacional y la experiencia acumulada en la práctica intensiva. En estos ámbitos, el grado de consenso alcanzado fue alto y la certeza global de la evidencia puede considerarse moderada, particularmente en aspectos como el uso de metas de perfusión, la norepinefrina como vasopresor de primera línea, la corrección de alteraciones electrolíticas y la reevaluación funcional seriada de órganos potencialmente reversibles.^{13,14,16,17,20,26,69}

En contraste, áreas como la interpretación de biomarcadores inflamatorios, algunas estrategias organizacionales o determinadas intervenciones terapéuticas específicas se apoyan en evidencia indirecta o heterogénea. En estos casos, las recomendaciones deben interpretarse como orientaciones condicionales destinadas a reducir la variabilidad clínica y evitar prácticas potencialmente inapropiadas, más que como estándares rígidos de manejo.

Los avances en ventilación protectora, manejo dirigido por objetivos y el uso sistemático de herramientas como la ecografía a la cabecera (POCUS) ofrecen oportunidades concretas para mejorar la preservación de órganos, aunque su impacto depende críticamente de la capacitación del equipo y de su integración en protocolos institucionales.^{24–26,39,41} De manera complementaria, las estrategias organizacionales —como listas de verificación clínicas, coordinadores de procuramiento y digitalización de procesos— emergen como facilitadores clave para reducir demoras, optimizar recursos y mejorar la trazabilidad del proceso.^{52–54,58,59}

La comunicación con las familias y la gestión ética del proceso constituyen pilares fundamentales para la legitimidad social de la donación de órganos. La evidencia muestra que una comunicación progresiva, clara y empática mejora la comprensión y reduce la resistencia familiar, mientras que la independencia entre los equipos clínicos y de procuramiento, junto con una documentación rigurosa, resguarda los principios éticos y fortalece la confianza pública.^42,43,48

Finalmente, la consolidación de una cultura hospitalaria de donación requiere educación continua. La capacitación periódica, la simulación clínica y la incorporación de contenidos de donación en la formación de pre y posgrado han demostrado mayor impacto que las campañas aisladas, al traducirse en equipos más seguros, coordinados y conscientes de su rol en el proceso.^64,67,70

Este documento constituye un primer paso hacia la estandarización nacional del manejo del potencial donante. Sus recomendaciones deben entenderse como una base dinámica, susceptible de actualización a medida que surja nueva evidencia. La implementación de la guía podría facilitar el desarrollo futuro de indicadores de calidad y estrategias de evaluación sistemática que permitan explorar su impacto en la práctica clínica y en los resultados del proceso de donación.^7,11,68

Conclusiones

Esta guía clínica nacional fue desarrollada mediante un esfuerzo colaborativo entre la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, la Sociedad Chilena de Trasplante y el Ministerio de Salud, con el objetivo de estandarizar el manejo del donante potencial en las Unidades de Cuidados Intensivos. A través de un proceso estructurado de consenso Delphi, se identificaron y priorizaron preguntas clínicas relevantes que dieron origen a recomendaciones informadas por la evidencia disponible y por el juicio experto, enmarcadas en estándares internacionales para el desarrollo de guías clínicas (AGREE II, RIGHT).

Las recomendaciones propuestas buscan reducir la variabilidad clínica, optimizar la preservación de órganos y fortalecer la coherencia del proceso de donación, reconociendo explícitamente que algunas de ellas se sustentan en evidencia limitada y deben interpretarse como condicionales. Más que un protocolo operativo único, este documento ofrece un marco clínico consensuado para orientar la toma de decisiones y promover la coordinación entre equipos y centros.

La implementación efectiva de la guía requerirá compromiso institucional, capacitación continua y mecanismos de seguimiento apropiados. En este sentido, la guía puede servir como base para futuras evaluaciones del proceso de donación mediante indicadores comparables y diseños metodológicos adecuados, contribuyendo al fortalecimiento de una cultura nacional de donación y trasplante basada en la evidencia, el rigor ético y la humanidad del cuidado.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Sociedad Chilena de Trasplante y a la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (SOCHIMI) por su apoyo institucional, revisión de contenidos y valiosos comentarios durante el desarrollo de esta guía.

Asimismo, agradecen al Coordinador Nacional de Trasplante por su asesoría experta y contribución en la revisión del documento, lo que permitió fortalecer su pertinencia y aplicabilidad en el contexto nacional.

Financiación

El desarrollo de esta guía fue realizado sin financiamiento externo. La elaboración del documento contó con apoyo logístico de la SOCHIMI y la Sociedad Chilena de Trasplante. No se recibieron aportes económicos de entidades públicas ni privadas vinculadas a la industria farmacéutica o de dispositivos médicos.

Contribución de los autores

Magdalena Vera, Sofía Leighton y Paula Fernández: Conceptualización, Metodología, Administración del proyecto, Validación, Redacción – borrador inicial, Redacción – revisión y edición.

Eduardo Undurraga: Conceptualización, Metodología, Supervisión, Redacción – revisión y edición.

Paola Fariña, Luis Fábrega, Javiera Espinoza, Pablo Navarrete, Aaron Sepúlveda, Ronald Pairumani, Felipe Valle, Aramis Muñoz, Nicolás Pavez, Fernando Tirapegui, Mónica Silva, Romyna Baghetti, Marco Baez, Stefany Avendaño, Aroa Saavedra, Patricio Ross: Recopilación de datos, Validación, Redacción – revisión y edición.

Todos los autores revisaron críticamente el manuscrito, aprobaron la versión final y aceptan responsabilidad por todos los aspectos del trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés financieros ni personales que pudieran haber influido en la elaboración o interpretación de este documento. Todos los participantes del grupo de expertos contribuyeron de manera independiente y ad honorem, resguardando la transparencia y la independencia editorial del proceso.

Documento de aprobación ética

Este trabajo (artículo original, ensayo clínico, investigación con seres humanos/animales, etc.) cumple con la normativa de investigación y cuenta con la aprobación de un Comité de Ética. Dispongo del documento oficial o código de aprobación correspondiente.

Comité de ética de la Escuela de Medicina, aprobado el 03-12-2024.

Disponibilidad de datos y materiales

El conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio se encuentra disponible bajo previa solicitud razonable al autor de correspondencia.

Uso de herramientas de inteligencia artificial

Declaro que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.

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Material Suplementario 1

Material Suplementario 2